困难气道又增一新方法：MRI在颈椎病患者气道评价的指标分析

图1 磁共振成像对颈椎病患者气道评价的前瞻性队列研究

困难气道是麻醉医师关注的主要问题之一，颈椎病患者喉镜检查困难的发生率可达17.1%，远高于一般人群（5.8%）。插管时，患者必须保持在中立和固定的位置。颈椎病患者颈椎运动功能受损，不能通过伸颈和抬颌打开气道，导致声门暴露困难，增加喉镜力的大小可能导致与应变相关的颈髓损伤。因此，为这些患者确定有效和具体的评估预测因素对于帮助临床医生为困难的喉镜检查做好准备是至关重要的。

常规床边体检筛查困难喉镜检查的准确性和敏感性较差。以往的研究表明，舌相关评价指标对气管插管困难有较高的预测能力，然而，这些研究排除了颈椎病患者。为了在无需额外检查的情况下获得更准确的颈椎病患者中位成像，我们使用术前磁共振成像（MRI）测量舌根的几个指标，以确定困难喉镜检查的最可靠预测因素。我们假设，舌根的MRI评估可能有助于预测颈椎病患者的困难喉镜检查。

方法

本研究以伦理和负责任的方式进行，并获得了北京大学第三医院医学伦理委员会（北京大学卫生科学中心，北京）批准。所有参与者均提供了书面知情同意书。这项前瞻性队列研究的患者年龄为20~70岁（平均45岁），计划于2016年6月至2019年2月在全身麻醉下接受择期颈椎手术。符合条件的患者具有精神能力，并且具有美国麻醉医师协会Ⅰ或Ⅱ级的身体状态。

在中央矢状面快速自旋回波T2加权像（FSE T2WI）上测量舌根以下参数（层厚3 mm）。

Hp–h：硬腭后端至舌骨顶端的距离。

Ht：舌根高度，沿Hp–h从舌到舌骨顶部。

Dt–p：舌后端至咽后壁的距离。

Dt：舌根后端到Hp-h的距离（图A）。

S: Hp-h后舌根中心横截面积（图B）。

W：舌根最大宽度（在轴向脂肪抑制FSE T2WI上测量；图C）。

V：舌根的体积（以所有横截面积的总和乘以图像的厚度（V=ʃs×d）计算）。

由上述参数计算的指数：Ht/Hp–h，Dt/Dt–p，Rs[S/Hp–h×Dt–p]和Rv[V/（Hp–h×Dt–p×W）]。

注：A.舌的参数以颈部MRI中位FSE T2WI中心矢状像为依据。B.根据颈部MRI中枢位FSE T2WI中心矢状像测量舌中央截面积。C.颈部MRI FS T2WI轴位图像上舌根最大宽度的测量。D为榫座距离；DT-P为舌根至咽后壁的距离；FSE为快速自旋回波；HP-H为硬腭至舌骨高度；Ht为舌根高度；MRI为磁共振成像；S为舌根中央截面积；T2WI为T2加权像；W为舌根最大宽度

图2 基于MRI的舌部参数

静脉注射舒芬太尼（0.3 μg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）和罗库溴铵（0.6 mg/kg）进行麻醉诱导。获得满意的肌肉松弛后，经验丰富的麻醉医师在Macintosh喉镜下根据Cormack-Lehane量表评估喉镜检查的难度。困难喉镜定义为Ⅲ或Ⅳ级视图，而简单喉镜定义为Ⅰ或Ⅱ级视图。

结果

本前瞻性队列研究共纳入了340例接受颈椎手术的患者。喉镜检查困难的总发生率为16.8%（57/340），易、难喉镜组患者特征及舌底MRI指标见表1。

表1 易、难喉镜组患者特征及舌底MRI指标

MRI指标中，Hp-h、Ht、S、V和Ht/Hp-h两组间差异有统计学意义（P< 0.001）。

通过二元logistic回归分析对所有入选变量进行分析后，有4个项目与难做喉镜检查独立相关：Hp-h、Ht、Ht/Hp-h受体操作特征曲线和AUC用于确定所有指标的预测能力。用于预测困难喉镜检查的4个独立指标的AUC和95%CI见表2。

表2 影像学指标对难治性喉镜检查的预测价值

在这4个指标中，HtAUC最大（0.836；95%CI为0.778~0.894）。考虑到筛选理想临界值的敏感性和特异性，我们计算了H的Youden指数（敏感性+特异性-1）t截止点范围为50.0~60.0。当H的截止点tyouden指数最大（0.563）时，灵敏度和特异度分别为0.807和0.756。（表3）

表3 两组患者临界值的敏感性和特异性

在我们的研究报告中，我们报告了颈椎病患者困难喉镜检查的单一MRI舌根指标。根据2022年美国麻醉医师学会困难气道管理实践指南，术前获得的解剖测量（如皮肤至舌骨距离、舌体积和皮肤至会厌距离）可能有助于预测困难气道。这些变量中的大多数是通过超声获得的，作为额外的筛选试验，这缺乏标准化的方案，并且需要专业的研究者。由于没有颈椎最大伸度的配合和专业操作的要求，MRI是一项更主观的指标，将来甚至可以通过计算机系统自动测量，本研究仅招募了一个种族（中国人）的患者。未来的多中心研究应纳入更多的参与者。综上所述，经MRI测量，颈椎病患者的Ht>57 mm，提示喉镜检查困难的风险较高，麻醉医师应准备先进的插管装置，并谨慎应对可预测的困难气道。

来源：小麻哥的日常