痛痛痛！典型心绞痛症状，问题却不出在心上？教科书级病例，别误诊了

*仅供医学专业人士阅读参考

查体应细致，高度重视不典型的症状体征

撰文 | 张云盛

典型的心绞痛症状为胸骨后（胸骨中上段）且可波及心前区的压榨样痛、压迫感、紧缩感、窒息感，放射至左肩、左臂内侧，达左手无名指和小指，可放射至颈、咽部和下颌部。

牵涉痛有的人心绞痛发作时胸闷胸痛症状不明显，反而会表现为下颌、上肢、颈肩部、后背、上腹部疼痛，有的表现为咽喉部紧缩感。

不典型的表现还可能为牙痛、下颌痛、颈肩痛、上腹部疼痛等。然而这次典型的心绞痛却并非心脏引起，需要格外警惕。

★病例简介

女性65岁，主诉“胸痛1天”。患者夜间突然出现胸骨后和心前区疼痛，性质为压榨感，持续时间约10分后自行缓解。无明显发热，无咳嗽、咳嗽，无大汗，自诉半年前发作一次，之间未再发作。患者既往体健，母亲患冠心病。

查体：全身皮肤未见黄染，无贫血貌。双肺底呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

★诊治过程

1

院内实验室检查

患者急诊化验心肌酶：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（TnI）均未见异常。

2

其他辅助检查

图1 第一份急诊心电图

心电图示：窦性心律，心室率60次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，aVLT波低平，V4-V6导联ST段压低0.05-0.2mV。

图2 第二份门诊心电图

心电图示：窦性心律，心室率58次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，aVLT波低平，V4-V6导联ST段压低0.15-0.2mV（较前压低）。

图3 第三份急诊心电图

心电图示：窦性心律，心室率58次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前恢复，Ⅰ、aVL导联ST段较前恢复，aVLT波低平，V4-V6导联ST段压低0.15-0.1mV。

心脏彩超结果：左房前后径LA 35mm，左室舒末径LV 50mm，右房左右径RA 38mm，右室左右径RV 31mm，室间隔厚度IVS 10mm，左室后壁厚度LVPW 10mm，射血分数EF 0.63，二尖瓣、三尖瓣反流。

患者如果是近1-2个月内新发生的心绞痛[从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛（初发劳力型心绞痛）]即不稳定型心绞痛，口服阿司匹林、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯片、雷贝拉唑、阿托伐他汀口服治疗，建议住院完善冠脉造影检查，必要行血运重建术治疗。

这是心内科门诊经常见到的患者，处理起来的确很简单。

然而这次事情还真没这么简单。患者晨起后口服药物因用凉水送服后再次出现胸痛，部位为心前区并伴后背疼痛，性质比较剧烈，持续约20分钟后缓解。再次就诊于当地医院急诊，再次查心肌酶、TNI未见异常。

一个典型体征引起的医生的关注，患者有上腹部及剑突下压痛（+）、Murphy征（+）。正常情况下心脏发病的患者不应该有此项急腹症的体征啊？究竟是怎么回事呢？

思考

关于心脏症状的鉴别需要做到几点

① 看症状

但由于不典型心绞痛的症状容易被人混淆，有的人心绞痛发作时胸闷胸痛症状不明显，反而会表现咽痛、咽部紧缩感（喉头发紧）、食道烧灼感、牙疼、下颌、上肢、颈肩部、后背、上腹部疼痛，尤其上腹部疼也是心绞痛甚至心肌梗死的常见表现之一。

形形色色，各种各样，有的表现为咽喉部紧缩感。老年人与女性尤其注意，老年人更多表现呼吸困难。糖尿病患者甚至没有临床症状或仅表现胸闷不适，即所谓无痛心绞痛甚至无痛心梗。这就叫做“不典型心绞痛”。

看诱因情况，并不建议患者根据症状在家里自行诊断是否是心绞痛，万一“误诊”“漏诊”那后果可能就相当严重了。最好还是到医院就医观察，让医生来判断。

② 心电图不特异

不能被心电图迷惑。回旋支病变非常隐匿，动态改变有临床意义！对于疑似心绞痛患者，如果正处于疼痛期，立即安排患者做心电图，看有无异常改变；如果患者不处于疼痛期，一般会安排患者做运动心电图（这时普通的心电图已不能反映出心脏真实的问题了）。

运动心电图的好处是可以发现潜在的心脏隐疾，且无创、费用低廉，可连续进行多次。

③ 冠状动脉CT造影（冠脉CTA）

如果疑似心绞痛患者年龄比较大、有关节问题、心跳过快则不适合做运动心电图，这时可以选择冠脉CTA，这个检查基本无创。

最准确的检查就是冠状动脉造影，是心脏血管检查的金标准，目前冠脉腔内影像学技术的发展如：光学相干断层成像技术（OCT）、血管内超声（IVUS）及血流储备分数（FFR），使得血管狭窄的判定有了突飞猛进的进展。

回到该患者，该患者出现心绞痛并伴有心电图改变，但给予扩冠等治疗却无效，发现患者有上腹部及剑突下压痛（+）、Murphy征（+）不典型的症状体征，经心内、外科综合会诊，多学科的反复研究终于明确诊断。

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参考文献：

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[2].朱映秋.胆心综合征21例的临床与心电图分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(3):692-693.
[3].尹霞,李柏成.易误诊为心绞痛的老年人胆-心综合征[J].临床误诊误治,2005,18(4):262-262.
[4].邹刚,张悦.胆石症合并胆心综合征患者保守与手术治疗疗效的对比研究[J].罕少疾病杂

责任编辑：银子

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