病毒耐药的破局：如何冲出“无药可医”的魔咒

人类和艾滋病抗争已经40余年。

对于大众来说，依然有不少人“谈艾色变”，而如今，随着HIV抗反转录病毒治疗（ART）的发展和推广，HIV感染/艾滋病已转变为一种可管理的慢性疾病，规范的治疗能使感染者预期寿命接近常人。

“与艾共存”已从不可能变成可能，但眼下依然棘手的是，HIV是个容易变异的病毒，部分感染者用药不规律、传统药物耐药屏障不高等因素，都会“纵容”HIV的变异和耐药突变的产生，导致感染者治疗失败。这样一来，不仅增加了治疗难度，还可能引发耐药病毒株的进一步传播。

本期显微故事找到了一位和HIV共生近9年的感染者，他从一开始面对确诊的恐惧和迷茫，到逐步接受、积极治疗，并成功应对出现的耐药问题。如今的他，已经回归到了正常的生活。

用他的话来说，“生命中真正的恐惧并非疾病本身，而是对未来的不确定性，那才是真正让人恐惧的事情”。

以下是关于他的真实故事：

文 | 叶一文

编辑 | 卓然

“9年里，我只有两次特别迷茫，一次是等待检测结果时，一次是2017年被检测出耐药时”，森森说。

2015年，森森因连续的高烧和腹泻去医院就诊。在排查了多种可能性后，医生给出了HIV抗体阳性的诊断。“当时CD4细胞计数降至个位数，而正常人的CD4细胞计数通常在500至1600个/μL之间[1]，医生说我随时可能有生命危险”。

幸运的是，因为正确诊断和治疗了机会性感染，以及及时启动了抗病毒治疗，森森的病情逐步趋于稳定，最终恢复往昔的生活状态。

住院期间，医院开展了一系列关于 HIV 的基础知识普及，森森逐渐放松了一直紧绷着的神经。出院后，他很快恢复工作，重新投入到熟悉的日常生活中，一切都步入了正轨。

一旦放松了警惕，往往容易出问题，森森也没能幸免。工作一忙起来，他常常忘记按时服药，“有段时间工作强度太大了，没日没夜地加班，作息全乱了，根本没办法准时吃药，更别提严格遵循医嘱定时定量地吃了。” 森森回忆道。

结果在第二年复查时，检测报告显示森森体内的病毒载量出现了反弹，医生看着报告，给出了不容乐观的判断：“这是耐药发生最直接的警示信号。”

医生立刻安排森森去做耐药的监测，并叮嘱道，“如果检测出耐药的情况，就要根据耐药的结果及时调整治疗方案；即便暂时没有检测出耐药，也要密切监测病毒载量的变化。”

检测报告印证了医生的担忧，森森体内的病毒对目前使用的药物产生了耐药性，这意味着现在的治疗方案已无法有效控制病情，需要立刻更换治疗方案。

像森森这样不能做到规律吃药，进而导致耐药的感染者不在少数。

首都医科大学附属北京地坛医院艾滋病中心主任赵红心教授讲道，HIV耐药主要分为原发性耐药和获得性耐药。

原发性耐药是在接受HIV抗病毒药物治疗之前本身就存在耐药性；获得性耐药是指在抗病毒治疗过程中由药物选择压力而产生的耐药突变，通常与患者没有规律服药，导致血药浓度不稳定相关。

值得关注的是，M184V/I作为现在最常见的耐药突变之一，这一突变可导致HIV对拉米夫定等核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）产生耐药，数据显示，使用传统一线抗病毒治疗方案治疗失败的HIV感染者中，超过20%存在此突变[2]。

“病毒一旦出现耐药，后续引发的一系列问题相当棘手，”赵主任称，“感染者发生耐药后，如果不及时调整治疗方案，带来的负面影响是多方面的，不仅会降低药物的病毒学抑制率，影响治疗方案的持续性和有效性[3]，还会限制后续治疗方案的选择，进而增加治疗成本，并带来更高的治疗失败风险，仿佛一夜之间，治疗又回到了‘解放前’。”

面对这个结果，森森整个人“懵了”。

恐惧感使人裹足不前，反复纠结，难以挣脱，森森的处境正是这般无奈，由于对HIV耐药的相关知识知之甚少，他的脑海中反复翻涌着种种还未发生的可怕臆想。

“最煎熬、最迷茫的时刻，我甚至已经开始默默地考虑父母以后的生活安排了”，森森回忆说。

“HIV感染者在治疗过程中出现耐药情况，主要有三个原因。”赵主任介绍，首先，HIV本身就有很强的耐药 “本事”，它在和人类的免疫系统、药物抗争时，会本能地进化和改变自己，躲避免疫系统识别和药物的“攻击”。

其次，抗病毒治疗方案的选择特别关键，当药物耐药屏障低、与其他药物间产生相互作用导致药物浓度不足、不能持续强效抑制病毒等，都有可能导致耐药的出现。

最后则是和森森类似，出于各种原因，感染者没办法按时按量吃药，比如生活节奏快、工作忙、生活不规律，或者药物本身的原因如体积大、数量多、服药规则复杂等，这些情况都埋下了耐药的隐患。

耐药问题让森森的处境雪上加霜，可替换药品少之又少。他一开始接纳了医生提供的国家免费二线药用药方案，结果出现了严重的副作用，“腹泻，每天上厕所时的大便都不成形，特别难受”。

森森不敢随便换药，他担心如果再冒然换药，“这个不能吃了我再换下一个，如果再不能吃了，我会不会对其他的抗病毒药物也产生耐药，导致最后自己无药可用？”耐药问题像悬在头顶的利刃，不知道什么时候会突然落下，让他时刻提心吊胆。

森森的纠结和担心不无道理。“感染者一旦耐药之后，可供选择的方案是越来越少的，可能还要花更多的价钱，去寻找适合自己的方案，这其实是我们都不愿意看到的”，赵红心主任表示。

那段时间，森森经常胡思乱想，“我感觉自己特别脆弱，经常夜里想着想着就开始流眼泪了”。

“我感觉自己变得异常脆弱，夜深人静时，思绪万千，不知不觉间泪水已悄然滑落。”

事实上，耐药的发生不仅给感染者带来沉重的生理和心理负担，影响个体治疗效果，更令人担忧是，还可能会增加HIV耐药株的传播风险，对公共卫生产生巨大威胁，导致社会和临床双重影响。

森森说， “面对耐药，我觉得未来充满了不确定性，就像在迷雾中摸索前行，我真心期盼着，能有那么一种疗法，能真正对抗耐药，让我不再被耐药的阴影笼罩。”

转机发生在2022年，比克恩丙诺片等HIV创新药物被纳入医保体系，这就意味着更多HIV感染者，可以通过可负担的价格，接受到全球领先的药物治疗。

“早些年，国家提供的免费药挽救了大量感染者的生命，现在进入医保的创新药物更是把治疗的质量提升到了一个更高的层次。”赵红心主任欣喜地说道，在国家“四免一关怀”和医保报销政策下，丰富的药物选择能够多层次地满足患者需求。感染者能以可负担的费用，选择耐药屏障更高、副作用更小、用药更简便的药物进行治疗，既保证了治疗效果，也提高了生活质量，同时减少了耐药的发生风险。

在医保的支持下，森森毫不犹豫地选择了创新药物。原先药物导致的不良反应很快就消失了，而且一天只需服用一片药，“服药体验非常好，自己也能够更自由地掌握生活节奏。”森森还专门买了一个可以收纳药品的钥匙扣。“我会在里面一次放两到三片。周末出去的时候，可以随时随地就把药吃了。”

随着规律用药，森森体内的病毒载量持续得到抑制，生活也逐渐变得有序。

“以前，一天要吃很多粒药，如果带到外面吃，万一掉了一片，当天的治疗就‘不完整’了，还容易被别人发现，所以我连正常的社交活动都不敢参加，总惦记着准时回家吃药。”更换药物后，森森不再需要时时惦记着回家吃药，喜爱热闹的森森才觉得自己“真正回归到了正常的生活”。

遵医嘱服药后，森森的身体状况维持得很好——最近一次体检，他的CD4已到500个/μL以上，身体也恢复到了健康水平，“而且，定期的常规体检也显示我的身体指标没有因长期服药带来什么问题，我不再提心吊胆地生活着”。

如今，身体和精神得到双重自愈的森森，也想用自己的真实案例和切身经历，去影响到更多因害怕、焦虑而自暴自弃、放弃治疗的感染者，告诉他们要积极接受治疗，要努力生活。

“感染并不可怕，如果感染了，服药一定要遵医嘱，养成良好的药物依从性，不要像我之前似的出现漏服的情况。如果漏服的次数多了，真的有可能造成耐药的情况出现。一定要按照医嘱定时定量地去吃，要相信现代医学的力量。”

“与HIV病毒共存9年里，我看到了科技进步带来的希望，我等待着能彻底治愈的那天”，森森说。

*（为保护采访者身份，森森为化名）

参考资料：

[1] 朱国旺.CD4细胞水平：判断艾滋病治疗时机的主要指标[N].中国医药报,2015-04-24(003).

[2] Santoro M M, Sabin C, Forbici F, et al. Drug‐resistance development differs between HIV‐1‐infected patients failing first‐line antiretroviral therapy containing nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors with and without thymidine analogues[J]. HIV medicine, 2013, 14(9): 571-577.

[3]Bertagnolio S, Hermans L, Jordan M R, et al. Clinical impact of pretreatment human immunodeficiency virus drug resistance in people initiating nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor–containing antiretroviral therapy: a systematic review and meta-analysis[J]. The Journal of Infectious Diseases, 2021, 224(3): 377-388.