二甲双胍走下神坛！糖尿病新指南：两种药替代它，成为一线降糖药

自二甲双胍问世以来，作为治疗2型糖尿病的基础药物，它在全球范围内一度被称为“神药”，不仅因其显著的降糖效果，还因其较好的安全性和价格可及性。但随着对糖尿病发病机制了解的深入及新型药物的开发，二甲双胍的地位受到新药物的挑战。

在新近发布的《中国糖尿病防治指南（2024版）》明确指出，两类比二甲双胍更新的药物——GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂，因其在糖尿病治疗中展现出的多重临床益处，正在逐渐成为糖尿病治疗的一线选择。

二甲双胍被挑战

二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗基石，长期以来备受推崇，其主要作用机制是通过抑制肝脏糖异生，从而降低空腹血糖；同时该药物还能增加外周胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗。

除了降糖效果，二甲双胍还展示出心血管保护作用，同时其低风险的低血糖事件及低廉的价格使其广泛应用于临床实践。

然而，随着医学研究的深入，二甲双胍的一些局限性逐渐显露——

• 单一作用机制的限制：二甲双胍主要通过减少肝糖释放来降糖，对于患者复杂的代谢紊乱仅能提供有限改善。
• 对心肾获益相对较弱：日益突出的心血管与肾脏并发症管理需求，使得对具有直接心肾保护的新药需求更加迫切。
• 高危人群的不适用性：如严重肾功能障碍、肝功能不全患者，则禁用二甲双胍。

基于其局限性，《2024版中国糖尿病防治指南》特别关注到两类新型药物在多方面表现出的优势。

GLP-1受体激动剂：降糖之外的多重益处

GLP-1受体激动剂通过模拟内源性胰高血糖素样肽-1的作用，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放，同时延缓胃排空及增加饱腹感。司美格鲁肽，利拉鲁肽等都属于此类药物。

该类药物的临床优势主要在其强效的降糖作用。研究表明，其具有餐后降糖的强大优势，结合二甲双胍使用时，可显著改善糖化血红蛋白水平。

此外，GLP-1受体激动剂通过延缓胃排空和抑制食欲，帮助糖尿病患者实现体重管理目标。司美格鲁肽等药物由于其优秀的减重作用，已经获批了用于肥胖人群的体重管理。

研究结果显示，GLP-1受体激动剂可显著降低心血管事件的发生率，这对糖尿病高危患者尤为重要。

GLP-1受体激动剂类药物，尤其适用于合并超重或肥胖的2型糖尿病患者，以及伴有高危及以上的心血管风险的糖尿病患者，可以作为优先选择的降糖药使用。

SGLT-2抑制剂：从控糖到心肾保护

选择性抑制肾小管SGLT-2受体，阻止葡萄糖的重吸收，从而通过尿液排泄过多的葡萄糖，降低血糖水平。其独特的降糖机制不依赖胰岛素分泌，与其他药物联用形成了更强的作用机制互补性。达格列净，恩格列净等都是此类药物的代表。

SGLT2抑制剂类药物除了降糖以外，还有降低尿蛋白，降压，减重，促进尿酸排泄等多重作用，因此，在心肾保护作用方面，表现优异。

EMPA-REG研究和DAPA-HF研究表明，SGLT-2抑制剂显著降低了心衰住院率和全因死亡率。另外，该类药物还其通过减少肾小球压力和炎症，延缓慢性肾病进展。目前该类药物已经有多个药物获批了降糖外用于心衰、慢性肾病治疗的适应症。

对于糖尿病肾病或慢性肾病患者，以及伴有心衰或存在高心血管疾病风险的人群，以及胰岛素抵抗明显的人群，SGLT2抑制剂类药物都是可以优选的降糖药。

两类药物与二甲双胍的对比

《2024版中国糖尿病防治指南》将系统性比较新型药物与二甲双胍的作用机制、临床适应症及获益情况，具体情况可参见下表。

从上述对比可见，新型药物的降糖效果不弱于甚至由于二甲双胍，同时在多重靶点保护，特别是心肾保护方面，及糖尿病并发症管理上呈现出了显著优势，因此，也将逐渐取代二甲双胍成为降糖之外，同时能够降低心肾并发症风险的新型一线糖尿病用药，当然新型药物的价格相对二甲双胍更高，在用药经济性和可及性方面，相比二甲双胍还是存在一定差距。

根据《中国糖尿病防治指南（2024版）》的观点，GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂被纳入一线药物的原因主要包括以下几点：

1. 体现多靶点获益：相比单纯降糖的二甲双胍，新型药物在心血管、肾脏及体重管理方面展现出了全面的疾病管理优势。

2. 支持大型临床研究：过去十年中大量的随机对照试验证据支持新型药物的安全性和获益。

3. 适用更广泛的人群：尤其适用于高危心血管患者、肾病患者和超重/肥胖患者。

当然这也并不是说，二甲双胍就不能用了。二甲双胍的重要临床地位仍然不容忽视。特别是对于初诊2型糖尿病患者，尤其是无明显心血管或肾病风险的患者，二甲双胍作为经济、高效的药物仍保留其地位，可作为起始治疗。

根据指南推荐，对于糖尿病患者来说，如果是糖尿病同时属于心血管疾病高危风险的人群，可以优先选择GLP-受体激动剂类药物，如果是糖尿病合并心衰或慢性肾病的患者，则可以优先考虑SGLT2抑制剂类药物。

对于糖尿病治疗，已逐渐从“单药首选”转为结合患者特点的个体化联合药物方案。二甲双胍与GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂的联合，既降低了负面作用，也减少了合并并发症。

尽管二甲双胍多年来作为降糖基础药物的地位稳固，但随着GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂的兴起，它正在逐渐让位于更全面的疾病管理方案。这两类新型药物不仅能实现血糖控制，还能显著降低心脏和肾脏并发症风险，正改变着糖尿病治疗的格局。

2024版指南的推荐预示着糖尿病治疗将从“以降糖为核心”向“以多靶点综合管理为核心”转变。这一医学突破为广大患者提供了更加安全、有效的治疗方案，同时也呼吁医疗系统对新药物的广泛应用提供新的支持。

参考文献：

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024.