浙江
1、病历不真实认定的一般要求
病历内容不真实是描述病历内容未能如实反映患者病情及诊疗情况的一种客观状态的用语。造成病历内容不真实现象的原因很多，有修改病历不规范的原因，有书写病历不认真、不准确的原因，有书写者的认识、理解、书面表达能力缺陷原因，也有伪造、篡改病历内容等原因。
有争议的病历内容与患者健康状态（症状、体征）、机体指标、检查结果、诊疗活动等客观事实不一致，可认定为该病历内容不真实。
他人代签名、相关内容与病历中其他文件内容存在矛盾的，可认定为该病历内容不真实。
病历内容不真实，包括病历全部内容不真实、部分不真实、具体文件不真实、某一个文件中某一部分不真实等。
2、病历书写不规范的认定
①病历书写不规范认定的一般要求
病历书写不规范是指病历书写的时间、体例格式、内容等不符合法律、法规、规章的规定，影响患者病情、诊疗活动还原，从而影响患者疾病诊治的情形。
病历书写不规范不宜简单以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》中的规定加以认定。《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等规范性文件是国家卫生健康委员会所属部门为规范医疗机构书写病历行为而颁布的技术规范，属于管理性文件，目的在于规范病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和安全。
病历书写不规范，不同于病历内容不真实，亦不同于病历伪造、篡改。
②病历书写不规范认定的标准
病历具有以下任一项，可认定病历书写不规范：
（1）病历中缺少病历的重要构成文件，比如正常住院患者（非24小时内出入院患者），归档病历中缺入院记录；
（2）病历中缺少重要医疗活动的记载；
（3）病历中出现了不存在的医疗活动信息，且不能做出合理解释；
（4）采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹的方法修改病历；
（5）非本人签名，或者电子签名密钥非本人使用；
（6）自我宣称属于狭义电子病历，但缺少可靠电子签名、可查阅修改痕迹、时间戳等。
（7）其他与以上情形相当的严重违反病历书写规定的情形。
3、病历伪造、篡改的认定
病历内容伪造、篡改的认定，是对导致病历内容不真实的行为的性质认定。
①病历伪造、篡改认定的标准
病历具有以下（1）且同时存在（2）（3）（4）（5）（6）中的任一项，可认定病历伪造、篡改：
（1）病历内容存在不真实的客观情况，且不能做出合理解释；
（2）病历书写者有隐瞒、歪曲、造假的目的；
（3）有逃避承担责任的动机；
（4）病历修改的部分完全或大部分或核心信息改变原始记录，且与检验、检查结果、病历其他部分、证人证言明显不符，或者内容不真实导致诊疗关键环节无法判断；
（5）病历中的内容已经为其他证据证明不存在；
（6）伪造相关人员签名，且无法做出合理解释的，包括但不限于代替或冒充他人签名、医务人员冒充患者或家属签名等。
②病历伪造、篡改认定的参考因素
认定病历内容伪造、篡改，可以充分考虑以下因素：
（1）导致病历不真实的行为发生时间节点是认定伪造、篡改病历的关键；
（2）病历是否已为患者或者中立的第三方复制，并提供医患双方代表确认的病历原件与复制是否一致的比对结果；
（3）病历是否有患者或者中立的第三方参与的严格控制的封存程序；
（4）病历伪造、篡改内容是否可以与病历其他部分的内容区分开来。
来源：病案科普
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