长风社卫中心创新探索“咳喘”慢病“治管”模式

近日，在上海市医师协会呼吸内科医师分会年会暨上海市基层呼吸疾病防治联盟年会上，揭晓了“2024年度上海市优秀基层呼吸医师”，普陀区长风社区卫生服务中心（以下简称“长风社卫中心”）全科医生宋建玲获此殊荣，并且是其中唯一一个来自社区卫生服务中心的全科医生。

颁奖现场

“上海市优秀基层呼吸医师”是一个专门表彰在全市基层呼吸医疗领域做出杰出贡献的医师的奖项。一位社区卫生服务中心的全科医生缘何问鼎该奖项？这还要从宋建玲牵头推进的“六位一体”咳喘门诊说起。

去年11月，长风社区卫生服务中心“双签约”服务模式下的社区“六位一体”咳喘中心正式揭牌，将“促、防、诊、控、治、康—六位一体全方位照护”理念与社区医疗服务相融合，进行创新，探索出家庭医生“双签约”模式下的“六位一体”咳喘门诊的建设，实现了筛查、诊疗、管理一站式、一体化，为“咳喘”疾病的规范化管理提供了“普陀样本”。

“专家+家医”，筛查诊断一站式

家住长风新村街道的倪老伯最近半年经常反复咳嗽，活动后喘不上气。两个多月前，在家庭医生宋建玲的建议下，来到了长风社卫中心“六位一体”咳喘门诊就诊。

“六位一体”咳喘门诊

“我一开始以为只是咽喉炎，就配点咳嗽药水，吃下去好一点，之后又不行了。”倪老伯告诉记者，去“六位一体”咳喘门诊就诊前，宋医生为他开具了一张“就医清单”，清单上清楚标注了他的就诊情况、转诊医生，以及咳喘门诊预约就诊时间。

持“单”就诊时，普陀区利群医院呼吸内科主任张云凤详与全科医生一起为倪老伯问诊，完善了验血、肺功能、CT等相关检查，最终确诊其为慢阻肺病。

肺功能检测

“慢阻肺是一种以气流持续受限为主要特征、会导致肺功能下降的慢性呼吸道疾病。它早期症状不太明显，很多患者从发病到出现明显症状一般要经过5到10年，往往容易被忽略。”宋建玲告诉记者，与高血压、糖尿病一样，慢阻肺病患者确诊后，将面临一个长期用药、定期复查以及日常自我管理的过程，每一个环节都至关重要，关乎着病情的稳定与生活质量的保障。

“治管”+“自管”，组团服务一体化

据国家卫生健康委数据显示，目前我国慢阻肺病患者近1亿，40岁以上人群每8人中就有一名慢阻肺病患者，然而，该疾病的患病知晓率只有0.9%，该如何做好日常的自我管理呢？长风社卫中心的“六位一体”咳喘门诊，在“全专”联合门诊的基础上，构建起一个集医疗、预防、护理、康复、药师、营养于一体的综合服务团队。通过“组合拳”的形式，为患者提供全方位、全周期的治疗服务。

就诊单

确诊后的倪老伯按照 “六位一体” 咳喘门诊就诊单，开启了规范治疗之路。第一次拿到吸入式的药品的他有些不知所措。“这个药里面有三种药，用前要摇匀，且要垂直放置。你吸完要屏气6秒钟，让药充分进入肺部。”药师一边手把手地指导倪老伯正确的吸药方式，一边提醒服药的注意事项。

除了药师的个性化用药指导，就诊单上还列出了“护师、营养师、康复师、预防保健师”的服务内容。“倪伯伯，从今天开始您要认真戒烟，吸烟会加剧慢阻肺病的发展，造成急性发作的。”在诊室外的“六分钟步行距离测试”区，护师记录着倪老伯的测试数据，认真地对倪老伯说。“戒烟的同时，您还要加强肌肉锻炼，不要觉得喘就在家不动，要适当出去走走。”康复师也为倪老伯开出了“运动处方”，并耐心地教倪老伯进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼。

经过一段时间的坚持锻炼，倪老伯惊喜地发现，自己活动后气喘的情况明显减轻了，咳嗽的频率也降低了不少，生活质量有了显著提升。

用药指导

“咳喘门诊运行至今，我们已经治疗了包括慢阻肺、哮喘在内的100余名患者，为他们建立管理档案、长期随访机制等，让基层社卫成为咳喘疾病防治的主阵地。”宋建玲表示。

基层医生是居民健康的第一道防线，基层医生的呼吸防治能力会直接影响到我国呼吸疾病整体防诊治水平。为进一步提升基层医生相关疾病的诊疗能力，2024年2月，国家卫健委下发了《基层医疗机构咳喘规范化诊疗能力提升示范项目评估标准》，以咳嗽、呼吸困难、慢阻肺、哮喘等常见多发病为重点，实施“促、防、诊、控、治、康”六位一体全方位照护。此外，还将面向医护人员推广标准化业务流程，规范化疾病诊断和治疗模式，建立标准化健康管理；以同质化治疗服务患者，建立全流程健康管理的“基层咳喘防治中心”。

来源：上海普陀