半月谈丨三明医改：医保撬动“三医联动”

医保既联供方，又联需方，是医改的重要基础。近年来，福建省三明市紧紧牵住医保这个“牛鼻子”，充分发挥医保的基础、杠杆和引领作用，推动医保、医疗、医药“三医联动”改革。围绕如何提高基金使用效益，三明医保改革不断校准对接发展所需、基层所盼、民心所向，持续释放医改红利。

从医疗保险到医疗保障

57岁的翁华是三明市沙县区的一名高中老师，患有十多年的糖尿病。挂号、开单、缴费、取药……患病的前几年，跑医院对翁华来说是家常便饭。在他印象里，每年个人医保账户里的2000多元都不够用，常要自掏腰包。

工作人员（右）为居民讲解相关政策 姜克红 摄

“现在，我还是吃那些药，但医保账户已有结余。有了特殊门诊以后，一次可以开两个月的药，我这样的慢性病患者就不用经常跑医院。”翁华说，自己的医药账单变“薄”了，来医院的次数也少了。

沙县区总医院副院长罗秀贞说，医院收费、治疗更加合理、规范，报销比例比之前高，药品价格也在下降，所以病人的负担越来越轻。

翁华经历的变化源于2012年1月开始的三明医改。改革前，三明医保中心只是一个医疗保险经办机构。作为三明医改亲历者，三明市卫健委党组成员、副主任周显葆说，当时8项医保制度分散在4个部门管理，多头管理导致医保政策不统一、政令不畅通、医保报销政策不合理。同时，医保只做保险经办，没有调控手段，风险不可控，基金容易出险，也出现人员重复缴费、政府重复补助、患者重复报销等问题。

对此，三明市于2013年6月整合当地24个分属人社、卫生部门的医保经办机构，成立全国第一个城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗“三保合一”的医保经办机构——三明市医疗保障基金管理中心。

“从医疗保险到医疗保障，看似只有一字之差，变化却是全面的。”三明市医保局党组成员、副局长刘鹃说，新的三明市医保中心在经办医疗保险业务的基础上，新增了药品耗材限价采购、配送、结算与监督以及医疗服务价格调整、基金管理和使用违规行为监管等职能。

支付与监管双管齐下

当前，三明医改已迈入“治未病”的健康保障阶段。三明以医保支付方式改革为抓手，实行医保基金总额打包支付和按疾病诊断相关分组（以下简称“C-DRG”）打包收付费的“双打包”支付方式，形成总额控制下，以C-DRG收付费为基础，按项目、按床日、按日间手术付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。

三明市大田县均溪社区卫生服务中心内，医务人员为儿童接种疫苗 姜克红 摄

一是实行县域医保基金打包支付。2017年底，三明所有县（市、区）均组建了总医院，按“钱随人走”的原则，按人头按年度实行县域医保基金打包支付，建立“总额包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制。

“基金的使用权改变了。以前医院用医保的钱给病人看病，现在医院用自己的钱给病人看病，医院由过去希望病人越多越好，转变成为希望病人越晚生病，越健康越好。”刘鹃说。

二是实行按C-DRG打包收付费。自2018年起，三明市启动C-DRG收付费改革试点工作，把病种结算范围扩大到个人自付部分，报销不设起付线，患者在治疗前就明确病种支付标准，明明白白看病。

三明市医保局医疗服务价格科科长洪晓阳说，该举措使检查、检验、药品和卫生材料不再成为医院创收的手段，而成为诊治病人的成本，以此推动医院消除对销售药品、耗材和检查检验获得补偿收入的依赖。

2018年至2023年，三明市医保包干基金163.78亿元，结余16.97亿元，纳入医院医务性收入，用于支持新技术、新项目开展等，促进医疗技术水平和服务能力不断提升。

医保基金安全和稽查监管也在同步增强。70多人组成的专门稽核队伍常态化开展医保基金监管领域“点题整治”、“假病人、假病情、假票据”等专项治理行动。通过线上、线下两条线，日常稽核、专项检查、交叉检查、现场巡查与信息系统数据分析比对等方法相结合，保持医保基金监管高压态势。2020年以来，追回医保基金8243.39万元。

推动药、价、保集成化改革

在全国率先组建医保局后，三明坚持推动药、价、保集成化改革，促进“三医”协同发展与治理。

一是挤压药品耗材虚高水分。牵头建立覆盖全国18省的42个地市、4个国家医改试点县（市）区域的“三明采购联盟”，实行跨区域联合限价采购，联盟内平台共享、目录共享、价格共享、资源共享，以量换价、量价挂钩，进一步挤压药品耗材虚高水分。三明市医保局药械采购监管科科长张鑫说，医改12年来相对节约的药品耗材费用支出达247亿元。

二是推进医疗服务价格改革。12年来，三明医药总费用年均仅增长6.98%。在不增加患者负担的前提下，治药控费腾出的空间，用于降低检查、化验项目价格，调高体现医务人员劳务价值项目价格。三明市第一医院院长吴用样说，医院积极推进落实药品耗材集中带量采购，规范诊疗行为，让患者受益的同时，医院医疗服务收入也增加了。

据统计，三明市公立医院药品耗材收入占比从改革前2011年的60%，下降到2023年的29.82%，医疗服务收入占比从18.4%提高到46.07%，平均每年增加医疗服务收入约7亿元。

三是出台惠民利民政策。完善门诊保障、开设便民门诊、建立住院周转金制度、扶持中医药事业发展……三明陆续出台多项惠民利民政策，职工、居民医保在统筹区内县级及以上公立医院住院总费用报销比例，由2011年的72.26%、46.25%分别提高至2023年的76.09%、67.93%，群众的改革获得感有效提升。

信息来源：《半月谈》2024年第24期

信息采集：卫健君

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