主任查房：关于SGLT2i的六问六答，你都能答对吗？

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重视药物治疗选择，强调细节优化

撰文丨张泰胜

钠-葡萄糖协同转运蛋白2受体抑制剂（SGLT2i）是近年来新出现的药物种类，其在降低血糖方面展现出显著的疗效，并且在心脏和肾脏保护方面亦显示出一定的潜力，甚至连美国医师协会（ACP）都强调了这类药物的整体优势[1]。

但是，在临床应用此类药物时，必须留意特定细节，这不仅有助于减少不良反应的发生，而且能够提升药物疗效，从而增强治疗效果。下面我们就通过6个问题来学习一下吧！

1

如何在泌尿道感染患者中使用？

为有效预防泌尿道感染，建议在用药前对患者病史进行详尽的问询，对于近半年内反复出现泌尿道感染的患者，不宜使用此类药物。

糖尿病或糖尿病肾病患者在用药期间，应定期进行复查，一旦确诊泌尿道感染，应立即停止使用，并采取积极的抗感染治疗措施。待感染彻底治愈后，患者方可考虑重新使用此类药物。在SGLT2i药物使用过程中，特别是在治疗的首月，应密切监测患者是否出现泌尿道感染的症状或体征[2]。

鉴于糖尿病归属于代谢性疾病，还可能诱导其他代谢性疾病的发生，如高尿酸血症等，进一步增加泌尿系结石风险[3，4]。泌尿系结石亦构成尿路感染的风险因素之一，其中代谢性结石为最常见的结石类型[5]。SGLT2i类药物具有降低血清尿酸的意义，但前提是需大量饮水[6]。

2

与GLP-1RA相比，有何不同？

SGLT2i和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）均为当前众多糖尿病患者，特别是年龄在65岁及以上的老年糖尿病患者所青睐的首选药物。即使在无糖尿病的情况下，使用SGLT2i还可治疗心力衰竭，降低患病群体的住院率及死亡率[7]。两者联合还可降低心脏及肾脏的潜在隐患。

对于1至4期慢性肾脏病（CKD）患者，无论其是否患有糖尿病，SGLT2i均显示出显著的肾脏保护效果。

不仅如此，SGLT2i在更高级别糖尿病肾病（DKD）患者中也展现出显著的肾脏益处。因为它们能够抑制炎症和纤维化，改善氧化应激，增强促红细胞生成素（EPO）的产生，优化线粒体能量代谢，抑制交感神经系统（SNS）活动，并保护血管内皮细胞。这些机制都可以有助于解释SGLT2i在晚期DKD中观察到的肾脏保护作用[8,9]。

总结：在心脏保护方面，SGLT2i更倾向于治疗心力衰竭并改善其状况；而GLP-1RA则更专注于改善动脉粥样硬化性血管疾病患者的病情 [10] 。此外，在肾脏保护方面，SGLT2i有显著优势。这两类药物已成为继二甲双胍之后，糖尿病患者在心脏和肾脏保护方面首选的治疗药物 [11] 。

3

对于CKD患者，eGFR最低多少可以使用SGLT2i？

在之前美国肾脏病基金会（KDIGO）中，启动SGLT2i治疗的时机，eGFR从原先的≥30mL/min/1.73m2降低至≥20mL/min/1.73m2，且在大型临床试验中发现启动这类药物之后可显著降低这部分群体的死亡率[12]。

相较于以往的共识，我国最新的共识亦开始着重指出：建议针对成人CKD患者，无论是否伴有2型糖尿病，均应采用SGLT2i，且使用时机也调整为≥20mL/min/1.73m2，同时在选择SGLT2i上推荐[13]：

1）有中度危险及以上CKD进展风险的患者；

2）有发生心血管事件的高危因素；

3）伴心力衰竭（无论射血分数水平如何）。

其中CKD危险因素包括[14]：

1）不可改变：高龄、男性、包括非洲裔美国人、非洲裔加勒比人、西班牙裔和亚洲人（南亚人和太平洋亚洲人）在内的非高加索种族；

2）可改变：全身性高血压、蛋白尿、多种代谢指标（血糖、血脂、血清尿酸等）。

4

对于CKD患者，SGLT2i联合用药建议[13，15]？

1）建议在血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗的基础上联合使用SGLT2i。

2）建议对ACEI/ARB不能耐受的患者使用SGLT2i。

3）对伴2型糖尿病的CKD患者，SGLT2i可与ACEI/ARB、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）联用。

同时，考虑到这三种药物的特定药理特性，在治疗初期，它们均可能引起暂时性的eGFR下降。ACEI/ARB和nsMRA均具有提升血钾水平的效果。若计划实施两药或三药联合治疗方案，应首先使用RAASi，并逐步调整至最大耐受剂量，同时密切观察肾功能和电解质水平的变化。在确保患者能够承受的情况下，再依次加入SGLT2i和nsMRA类药物，避免药物同时使用。

5

使用SGLT2i后如何检测肾功能[13]？

建议在SGLT2i治疗初始2至4周期间进行肾功能检测，并对血压及血容量进行监测：在SGLT2i治疗的初期2至4周期间，若eGFR下降幅度未超过基线值的30%，则无需中断SGLT2i的使用，但应持续观察eGFR的变动情况。

在SGLT2i治疗的初期2至4周期间，若eGFR下降达到或超过基线值的30%，则建议暂停药物使用，并探究潜在原因。

问题6

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参考文献

[1] Qaseem A, Obley AJ, Shamliyan T, Hicks LA, Harrod CS, Crandall CJ; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2024 Apr 19.

[2] 中国内分泌代谢相关小组,钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂临床合理应用中国专家建议[J],中国糖尿病杂志,2016,24(10):865-870

[3] Geraghty R, Abdi A, Somani B, Cook P, Roderick P. Does chronic hyperglycaemia increase the risk of kidney stone disease? results from a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020 Jan 19;10(1):e032094.

[4] Xiao Y, Wei L, Xiong X, Yang Y, Li L, Yang M, Deng F, Sun L. Sex Differences in Kidney Stone Disease in Chinese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Kidney Dis (Basel). 2020 May;6(3):195-203.

[5] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识便写组,尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015)——复杂性尿路感染[J],中华泌尿外科杂志,2015,36(04):241-244

[6] 中国民族卫生协会重症代谢疾病分会,中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识(2023年版)[J],中国实用内科杂志,2023,43(6):461-480

[7] Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, Vandvik PO, Li S, Hao Q, Tunnicliffe D, Ruospo M, Natale P, Saglimbene V, Nicolucci A, Johnson DW, Tonelli M, Rossi MC, Badve SV, Cho Y, Nadeau-Fredette AC, Burke M, Faruque LI, Lloyd A, Ahmad N, Liu Y, Tiv S, Millard T, Gagliardi L, Kolanu N, Barmanray RD, McMorrow R, Raygoza Cortez AK, White H, Chen X, Zhou X, Liu J, Rodríguez AF, González-Colmenero AD, Wang Y, Li L, Sutanto S, Solis RC, Díaz González-Colmenero F, Rodriguez-Gutierrez R, Walsh M, Guyatt G, Strippoli GFM. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2021 Jan 13;372:m4573.

[8] Dai ZC, Chen JX, Zou R, Liang XB, Tang JX, Yao CW. Role and mechanisms of SGLT-2 inhibitors in the treatment of diabetic kidney disease. Front Immunol. 2023 Sep 21;14:1213473.

[9] Kalay Z, Sahin OE, Copur S, Danacı S, Ortiz A, Yau K, Cherney DZI, Kanbay M. SGLT-2 inhibitors in nephrotic-range proteinuria: emerging clinical evidence. Clin Kidney J. 2022 Aug 24;16(1):52-60.

[10] Marfella R, Prattichizzo F, Sardu C, Rambaldi PF, Fumagalli C, Marfella LV, La Grotta R, Frigé C, Pellegrini V, D'Andrea D, Cesaro A, Calabrò P, Pizzi C, Antonicelli R, Ceriello A, Mauro C, Paolisso G. GLP-1 receptor agonists-SGLT-2 inhibitors combination therapy and cardiovascular events after acute myocardial infarction: an observational study in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2024 Jan 6;23(1):10.

[11] Giugliano D, Longo M, Signoriello S, Maiorino MI, Solerte B, Chiodini P, Esposito K. The effect of DPP-4 inhibitors, GLP-1 receptor agonists and SGLT-2 inhibitors on cardiorenal outcomes: a network meta-analysis of 23 CVOTs. Cardiovasc Diabetol. 2022 Mar 16;21(1):42.

[12] Mottl AK, Nicholas SB. KDOQI Commentary on the KDIGO 2022 Update to the Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD. Am J Kidney Dis. 2024 Mar;83(3):277-287.

[13] 肾脏病相关专家小组(统称),钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识(2023年版)[J],中华肾脏病杂志,2023,39(11):879-888

[14] Andrassy KM. Comments on 'KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease'. Kidney Int. 2013 Sep;84(3):622-3.

[15] 相关制剂药物说明书

[16] 《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组,二甲双胍临床应用专家共识(2023)[J],中华内科杂志,2023,62(6):619-630

[17] 中国内分泌相关专家小组(统称),钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识[J],国际内分泌代谢杂志,2023,43(5):437-448

来源：医学界肾病频道

责任编辑：小林

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