大咖风范 | 以”例“为引，聚焦Luminal B型乳腺癌MDT诊疗策略

*仅供医学专业人士阅读参考

两大MDT团队共商Luminal B型晚期乳腺癌疑难病例的诊疗方案。

2024年12月23日，为进一步增进学术交流，规范乳腺癌MDT诊疗模式，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第二十一期如约以线上直播形式与大家会面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院和温州医科大学附属第一医院MDT团队成员参会，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，由温州医科大学附属第一医院刘海光教授进行一例Luminal B型晚期乳腺癌的疑难病例分享，并针对该病例展开讨论。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。

会议伊始，大会主席邵志敏教授首先进行开场致辞，并介绍了与会团队。

参会MDT团队成员

一例LuminalB型晚期乳腺癌的病例分享

病例分享环节由温州医科大学附属第一医院王瓯晨教授主持，由刘海光教授进行汇报。

温州医科大学附属第一医院王瓯晨教授主持

温州医科大学附属第一医院刘海光教授进行病例分享

51岁绝经后女性患者，初诊为左乳浸润性导管癌，pT1cN1M0 ⅡA期，Luminal B型。免疫组化：ER+，PR（2%+），HER2（-），Ki67（30%+）。2015年6月15日行“左乳癌改良根治术”，术后予EC-T方案辅助化疗8个疗程，放疗25次，以及口服依西美坦内分泌治疗至2022年8月，患者无病生存期（DFS）约为7年2个月。

2022年8月31日右侧腋窝，2022年9月1日行“右腋窝淋巴结清扫术”与“右副乳切除术”，术中发现右侧副乳，“右副乳及右腋窝淋巴结清扫标本”皮肤真皮脂肪内见浸润性癌。免疫组化：ER（80%+，强-中），PR（20%+，弱-中），HER2（0），Ki67（35%+）。2022年9月23日接受哌柏西利+氟维司群+地舒单抗一线内分泌治疗，后维持CDK4/6抑制剂+氟维司群治疗，患者无进展生存期（PFS）约为1年9个月。

胸部CT和B超示右腋窝淋巴复发

2024年11月18日确诊复发，累犯左锁骨上区、右侧胸壁肌间隙、左侧上叶舌段胸膜、两侧肺门及纵隔淋巴结，免疫组化（纵隔淋巴结转移灶）：ER（+），PR（+），HER2（1+），Ki67（+20%）。腰椎MRI示L5椎体乏血供结节，需结合病史考虑转移性，基因检测示PIK3CA基因突变。已签署CAPItrue研究知情同意，后拟接受Capivasertib+氟维司群治疗。

胸部CT和支气管镜活检示纵隔淋巴复发

病例MDT讨论

MDT讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，范蕾教授首先就患者经治后右侧腋窝乳腺癌复发病因邀请乳腺外科陈毅作教授发表意见。

经治后右腋窝乳腺癌复发病因MDT讨论

乳腺外科陈毅作教授表示，结合病例临床信息，右侧腋窝淋巴转移灶可能源于右侧副乳癌。其次可能源于隐匿性乳腺癌，但需要进一步检查佐证，同时也不排除左乳第一原位癌转移的可能。病理科卢山珊教授指出，右侧腋窝淋巴转移灶的来源取决于原发病灶与其的生物学指标与组织学资料相似程度。病理科于宝华教授进一步指出，若右侧腋窝淋巴转移灶内存在乳腺组织，那么转移灶极可能源于左乳第一原位癌或右侧副乳癌。同时，进一步结合病史考虑，患者左乳第一原位癌据发现右侧腋窝淋巴转移灶已超过两年，则转移灶更倾向源于右侧副乳癌。此外，鉴于右侧腋窝淋巴转移灶发生部位偏向外上象限且表浅，那么转移灶不太可能源于左乳第一原位癌。

放射科李瑞教授指出，此名患者右侧腋窝淋巴转移灶位置表浅且具有条索状状副乳结构，认为转移灶更可能源于右侧副乳癌。放射诊断科肖勤教授进一步指出，鉴于右腋窝淋巴转移灶TN分期较低（TN=1），以及超声图像显示转移灶周围毛刺感较强，那么转移灶最可能源于右侧副乳癌，其次为左乳第一原位癌，最后为隐匿性乳腺癌。

乳腺外科刘海光教授基于以下几点原因认为右侧腋窝淋巴转移灶更可能源于左乳第一原位癌。第一，Luminal B型乳腺癌复发的第二高峰为7~8年，与患者情况保持一致。第二，右腋窝淋巴转移灶的病理类型为HER2-和Luminal B型，与左乳第一原位癌一致。第三，在病理检查并未发现被切除的右侧副乳中含有乳腺。最后，患者在近期复查中，并未检测到右侧副乳癌，然而半年后在右侧腋窝发现多处转移灶，该疾病的迅速进展并不符合作为右侧副乳癌转移的依据。

Luminal B型转移性乳腺癌的全身疗法MDT意见

在对右侧腋窝和右侧副乳进行局部治疗后，对于术后治疗方面，乳腺外科黄亮教授指出，术后可以先采取化疗，随后采取强化性辅助内分泌治疗、联合CDK4/6抑制剂，以及联合放疗； 若患者处于晚期，则应当考虑进入二线内分泌治疗。

乳腺综合治疗贺敏教授的看法是，不论源于左侧乳腺还是右侧副乳腺，考虑患者出现骨转移，后续治疗均可按照一线标准内分泌+CDK4/6抑制剂治疗。该患者一线PFS接近2年，符合预期。在出现疾病进展后，通过基因检测发现存在PIK3CA基因突变。根据CAPltelo-291研究显示，PIK3CA基因突变患者接受AKT抑制剂联合内分泌相比单独内分泌治疗，能带来显著PFS获益。因此，对于该患者的后续治疗推荐患者接受内分泌联合AKT抑制剂治疗。

对于局部治疗方面，放疗科马金利教授指出，综合此名患者的临床特征，初次局部治疗术后采取放射疗法能够显著降低乳腺癌复发风险。在第二次右侧腋窝局部治疗后，我建议对肺部与锁骨处转移灶进行放疗。而L5椎体转移诊断尚不明确，因此是否添加放疗还需进一步的讨论。最后放化科谢饶英教授指出，考虑患者二次术中清扫出较多病变淋巴结以及腰椎MRI示L5椎体可能存在转移病灶，我建议以根治或延迟骨转移的目的添加一定剂量的放疗。

对于精准检测方面，呼吸内科叶君如教授指出，患者乳腺癌复发累犯肺门和纵隔多处淋巴结，其中一处接近心包，如若对此处进行穿刺取材的危险性较大。因此，我认为使用超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）对纵隔处肿大淋巴结进行穿刺取材的可行性与安全性较高。

病例MDT讨论总结

会议最后，邵志敏教授总结道，对于乳腺癌转移灶的来源进行鉴别诊断以及实施局部治疗时，必须基于全面而详尽的检查结果。此外，邵志敏教授还指出在转移性乳腺癌治疗中全身疗法的重要性，并提倡在临床试验中，医师应自觉遵循药物临床研究质量管理规范（GCP）。

精彩资讯等你来

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。