深度盘点：2024年NCCN指南更新合集，开启精准医疗与个体化治疗新时代

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医学界肿瘤频道2024年度盘点——指南篇

撰文 | 医学界年度盘点组

2024年，全球肿瘤治疗领域迎来了多项重磅指南更新，涵盖乳腺癌、非小细胞肺癌（NSCLC）、小细胞肺癌（SCLC）、结肠癌及直肠癌等多个高发癌种。本次盘点聚焦美国国立综合癌症网络（NCCN）指南的2024年度关键更新，深入剖析从药物选择到靶向治疗、免疫治疗和分子检测的重大变革，助力临床医师掌握精准医疗的发展脉搏。

乳腺癌：化疗与内分泌治疗双轨升级

01

精准治疗策略拓展：靶向与免疫治疗新突破

在2024 V4版NCCN乳腺癌指南中，基于TRIDENT-1研究的结果，NTRK基因融合阳性部分新增瑞普替尼方案，证据级别为2A。加之此前获批的拉罗替尼、恩曲替尼，NTRK靶点已有3款小分子抑制剂获FDA批准上市。

在V5版指南中，BRCA突变患者被纳入阿贝西利与奥拉帕利联合治疗，此类联合疗法适用于高复发风险患者，有助于强化术后管理策略。

而V6版指南则进一步针对PIK3CA突变新增了Inavolisib+哌柏西利+氟维司群组合，适用于HR+/HER2-一线治疗晚期乳腺癌患者。此项更新是基于INAVO120研究，显著延长患者无进展生存期（PFS）。

02

术前与术后辅助治疗方案升级

2024版指南对于三阴性乳腺癌（TNBC）调整了紫杉醇+卡铂的标准推荐方案，扩大铂类药物的使用范围，并纳入帕博利珠单抗联合方案。其中纳入铂类药物作为TNBC的新辅助化疗仍有争议，但有研究表明，联合铂类药物可改善患者病理完全缓解率（pCR），长期疗效仍待进一步探索。

而对于HER2阳性乳腺癌患者，2024版指南新增了紫杉醇/卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗疗法。此项更新是基于TRAIN-2研究结果，3年随访结果表明曲妥珠单抗+帕妥珠单抗±蒽环类药物呈现相似疗效（pCR为67% vs 68%，p = 0.75），但含蒽环方案的心脏毒性相对更大，因此紫杉醇联合卡铂作为化疗选择之一更为明智。

在V5版指南中，瑞波西利被推荐为高风险绝经前/后HR+/HER2-患者辅助治疗，依据为NATALEE研究显示的显著复发风险降低。

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晚期复发与转移性乳腺癌的新治疗策略

在晚期复发性不可切除的HER2阴性乳腺癌治疗中，V1版指南引入了抗代谢药物卡培他滨的新剂量方案。根据X-7/7研究结果，固定剂量的卡培他滨方案在治疗效果与标准方案相当的同时，显示出更好的耐受性与安全性，为患者带来了毒性更小的新选择。

此外，V5指南将T-DM1纳入HER2阳性患者的术前/术后优选治疗方案，推荐剂量为3.6mg/kg，每21天一次，共14个疗程。这一调整巩固了T-DM1在标准治疗失败后成为二线治疗的地位，帮助进一步延长患者的生存期与改善治疗效果。

04

诊疗路径与放疗策略的优化

术后管理与随访策略经历了显著调整，特别是在导管原位癌（DCIS）的术后监测方面，V1-V3版指南更新了乳房X光检查的时机与频次，首次检查建议安排在保乳治疗后6到12个月内，随后每年复查。这一优化提高了长期监测的系统性与可操作性。

在前哨淋巴结活检的规范化方面，V2指南扩展了适用场景，推荐在磁共振成像后多次活检显示潜在浸润的患者中实施前哨淋巴结活检。同时，手术中标记夹放置与术中定位的具体操作规范得到了补充与细化，为外科干预提供了更精准的标准。

针对乳房切除术与保乳手术的术后放疗，V3指南对区域淋巴结放疗的标准进行了明确说明。尤其对乳房中心或内侧肿瘤、pT3肿瘤以及激素受体阴性等高风险特征患者，推荐实施全乳放疗（WBRT）联合区域淋巴结放疗，进一步提升了局部控制率与整体治疗效果。这些变更为乳腺癌患者的个体化放疗方案提供了更为精细的指导。

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NSCLC：治疗方案与靶点精准拓展

01

新一代靶向治疗与基因突变管理

在早期版本中，EGFR突变患者的治疗选择扩大，2024年V1版指南新增了奥希替尼联合化疗的推荐，用于EGFR外显子19缺失或21 L858R突变患者的优选一线治疗。此次修改基于FLAURA2研究的数据，该组合显著延长了PFS。

在耐药管理方面，V5版指南推荐在奥希替尼治疗失败的EGFR突变患者中使用埃万妥单抗联合化疗方案，这是基于MARIPOSA-2研究中其延长PFS的显著效果。EGFR 20号外显子插入突变的患者也首次被推荐使用埃万妥单抗+化疗的组合，展示了其在该领域的突破性进展。

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新型免疫联合治疗的应用拓展

PD-L1表达水平对免疫治疗的选择标准经历了多次优化。V6版指南将西米普利单抗+培美曲塞+卡铂/顺铂组合推荐为免疫一线治疗。该方案适用于PD-L1≥1%的腺癌、大细胞癌和未明确分型（NOS）患者，证据来源于EMPOWER-Lung 3研究，显著延长了总生存期（OS）（21.9个月 vs 13.0个月）。

在V7版指南中，西米普利单抗联合化疗方案扩展至PD-L1≥50%的鳞状细胞癌患者，显示了联合免疫方案在不同分期NSCLC患者中的广泛适用性。

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突变特异性治疗升级：EGFR Exon 20ins与新靶点突破

V8版指南针对EGFR Exon 20ins突变患者，将埃万妥单抗+化疗列为优选方案，此更新基于PAPILLON研究结果显示的中位PFS显著延长（11.4个月 vs 6.7个月）。

瑞普替尼作为ROS1重排患者的一线与后续治疗选项，V9版指南将推荐范围扩展至多次治疗失败的经治患者，巩固了其全线治疗地位。

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晚期与转移性NSCLC的个体化治疗策略

V10版指南针对晚期多线失败的非小细胞肺癌患者，对免疫治疗与化疗组合的用药顺序与方案进行了调整。建议优先使用免疫联合治疗方案，同时加强化疗方案优化，提供更加个体化的治疗选择。

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SCLC：治疗策略与化疗方案优化

01

一线治疗与免疫联合策略升级

在2025 V1版NCCN小细胞肺癌（SCLC）指南中，明确推荐了免疫检查点抑制剂与标准化疗的联合应用，巩固了抗PD-L1抗体如阿替利珠单抗和度伐鲁单抗在广泛期SCLC中的一线地位。这一调整基于IMpower133和CASPIAN研究，显示了显著的生存获益。

02

耐药管理与后线治疗优化

2025 V2版指南新增了对复发SCLC患者的后线治疗建议，包括拓展了替雷利珠单抗和鲁比替尼的适应症。这些新疗法在复发性疾病中表现出改善生存期的潜力，为治疗失败的患者提供了新选择。

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直肠癌：个体化治疗与免疫策略整合

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分期调整与分子检测强化

在2024 V1版NCCN直肠癌指南中，首次明确将POLE/POLD1突变纳入分子检测标准。这些突变对免疫治疗的响应潜力被充分重视，为治疗方案的选择提供了精准指导。

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免疫与靶向联合治疗优化

指南推荐将免疫检查点抑制剂纳入晚期直肠癌的治疗选项，特别是在微卫星不稳定性高（MSI-H）患者中应用帕博利珠单抗和纳武利尤单抗，显著提高了生存率。

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结肠癌：个性化治疗方案拓展

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新型突变检测与分期重划分

2024 V1版NCCN结肠癌指南中，分期系统经历了重新调整，明确了T4bN0M0（IIC期）的治疗方案，并首次引入POLE/POLD1突变作为治疗决策的关键生物标志物。这一更改强化了精准医疗在结肠癌治疗中的应用。

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靶向治疗扩展与化疗优化

指南强调了NGS检测的优先地位，推荐广泛的分子检测来筛查罕见但可操作的突变，如NTRK、RET和BRAF V600E。这些突变驱动的靶向治疗为晚期结肠癌患者提供了个性化治疗新选项。

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2024年度NCCN实体瘤指南的系列更新，展现了精准医疗与个体化治疗的最新趋势。无论是靶向药物与免疫治疗的广泛应用，还是分子检测在肿瘤诊疗路径中的核心地位，每一项改进都旨在提升患者的生存期与生活质量。

这些指南的调整不仅巩固了现有的治疗策略，更引入了多种新方案，为临床医师提供了更为多样化和精准的治疗选择。未来，随着更多循证研究成果的发布，实体瘤的诊疗路径将持续优化，为患者带来更多希望和更好的治疗前景。

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责任编辑：Sheep

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