一份报告指出,一位因产后严重大出血而离世的母亲被英国国民医疗服务体系(NHS)的工作人员“辜负”了,他们认为她脱水,就给了她一块饼干。
36 岁的劳拉 - 简·西曼(Laura-Jane Seaman)于 2022 年 12 月在埃塞克斯郡切姆斯福德的布鲁姆菲尔德医院去世,此时距她儿子出生已过了两天。
这位护理支持工作者“苦苦恳求工作人员帮助她”,还表示自己不想死,然而来自“多个学科”的医务人员却未予理睬。
尽管早就知道她产后大出血(产后大量出血)的风险极高,而且她拼命警示说自己能感觉到出血,感到头晕,四肢麻木,可情况依旧如此。
医务人员把西曼女士的症状归因为脱水,在她失去意识之后,仅仅递给她一块姜饼让她吃。
当西曼女士病情恶化时,她经历了两次心脏骤停,被紧急送去手术,可惜于 12 月 23 日去世。
此后,一份关于预防未来死亡的报告指出,在西曼女士去世前,存在“多次错失提升治疗等级和进行治疗的机会”。
验尸官索尼娅·海斯称,这位育有五个孩子的母亲的“产妇虚脱”被认定为昏厥,她接受了针对可能脱水的治疗,还服用了“仅有短暂疗效”的药物。
西曼女士在 2022 年 12 月 21 日顺产。她给儿子进行了哺乳,原本计划在其病情恶化之前送她回家。
后来得以确定,在她接受紧急手术并被送进重症监护室之前,内出血已经持续了数小时,最终她在重症监护室去世。
报告指出,西曼女士“因医疗专业人员未能将其意识丧失识别并认定为产妇虚脱这一基本失误而离世”。
它补充道,如果工作人员采用了正确的程序,他们“无法获取生命体征”这一情况就不会“被错误地归因于设备故障,而应是明显的临床恶化”。
报告称:“劳拉-简在产房遭遇了脾包膜撕裂,从而导致腹腔内出血。由于未对她的腹部进行任何检查,出血情况未被发现。”
它指出,“获取的生命体征严重紊乱”的情况持续了两个半小时,并补充道“由此对她生命造成的风险后果是显而易见的”。
验尸官海斯写道,如果在“多学科顾问领导的审查下”采取行动,这将会带来能够挽救西曼女士生命的护理和治疗。
报告得出结论:她的死亡是可以避免的,是由疏忽所致。
在今年早些时候作出的裁决中,海斯女士称,医疗专业人员对西曼女士的死亡存在多处“严重失误”,倘若这些失误未曾出现,她本不会离世。
西曼女士的治疗受到了阻碍,原因是有关她健康状况的记录被写在一张纸上,这就导致担忧未能及时升级。
8 月结束调查时,海斯女士发现没有触发大出血协议,而且缺少多学科顾问的干预。
西曼女士失去知觉后,工作人员无法获取其生命体征,“这被错误地归因于设备故障”。
验尸官补充道,在西曼女士去世前本应进行强制升级,并警告称自己将撰写一份预防未来死亡的报告。
代表这家人的利·戴律师事务所临床过失部门负责人苏珊娜·怀特说:“她当时处于高危妊娠状态,本应由会诊医生主导,而且观察工作开展得并不恰当,这原本能够表明劳拉 - 简病情恶化的速度。
“验尸官的专家在提供证据时明确指出,如果给劳拉 - 简提供最基本的护理,她原本是可以活下来的。”
在最近的医疗质量委员会检查中,该医院的产科服务被评为“需要改进”。
中南部埃塞克斯国民保健服务基金会信托的一位发言人表示:“我们一直将重点放在改进培训上,以使我们的产科服务人员能够识别病情早期恶化的迹象和升级途径,从而防止此类事件再次发生。”
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