利尿剂抵抗如何用药？指南推荐两个方案！

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利尿剂是心力衰竭（HF）特别是急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者容量管理的基石，目前国内外对利尿剂抵抗（DR）的HF人群的管理缺乏共识。

中国医师协会联合中国老年医学学会等机构制定了《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》，基于临床研究结果和专家经验，提出相应的处理建议。界小药针对DR的诊断及用药管理内容进行梳理，供临床参考。

利尿剂在心衰中的应用

有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，应及早应用。

既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋塞米20~40mg（或等剂量其他襻利尿剂，如托拉塞米10~20mg）。

如果长期使用口服襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应加倍。推荐每日静脉注射2~3次或连续输注，如果反应不足则增大剂量。

有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。需监测患者淤血或低灌注的症状、尿量、体重、肾功能和电解质。当治疗后2h尿钠含量＞50~70mmol和（或）在起初的6h内尿量＞100~150ml/h，则可认为利尿剂反应良好 [1] 。

利尿剂的启动及剂量调整

图源：心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识

DR的定义和诊断[2]

DR尚无统一定义，但核心是使用80mg/d的襻利尿剂（或相对应剂量的其他利尿剂）后，水钠潴留症状及体征未改善，影响患者容量负荷的调控。DR可根据3个标准进行表征：①滤过钠排泄分数（FeNa）＜0.2%；②尿钠＜50mmol/L；③尿钠/钾比率＜1.0。以上述标准作为量化指标，这一临床状态称DR。

DR诊断流程图

图源：心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识

DR的药物治疗

襻利尿剂的优化：DR有时也被称为襻利尿剂抵抗。针对不同的机制，可从给药途径调整、药物剂量增加及襻利尿剂改换、联合其他类型利尿剂等方面进行优化。

表1：襻利尿剂的优化内容

襻利尿剂联合其他用药：在充分优化利尿剂治疗的基础上，如DR仍未有效改善，应考虑联合不同作用机制的利尿剂进行治疗。

表2：襻利尿剂联合其他用药

不同类型的利尿剂与辅助药物，怎么用？

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氢氯噻嗪片螺内酯片阿米洛利托伐普坦乙酰唑胺片注射用重组人脑利钠肽盐酸多巴胺注射液左西孟旦注射液沙库巴曲缬沙坦片

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参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024.中华心血管病杂志,2024，52(03) : 235-275.

[2] 董蔚,任景怡,徐东杰. 心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识 [J]. 临床心血管病杂志, 2024, 40 (04): 257-267.