浙江省嘉善县第一人民医院：探索县域慢病健康管理新模式 | 健康中国行

近年来，浙江省嘉善县第一人民医院（浙江大学医学院附属第二医院嘉善分院）坚持以人民健康为中心，以公立医院高质量发展为主线，着力探索县域慢病健康管理新模式，全力推进慢病防治工作。

嘉善县第一人民医院外景图

实现全方位跨越式发展

近些年，嘉善县第一人民医院在“医、教、研、管”等方面实现全方位跨越式发展。2019年，嘉善县第一人民医院牵头组建嘉善县第一人民医院医疗服务共同体；2020年，医院挂牌成为浙江大学医学院附属第二医院嘉善分院；2022年，医院通过浙江省第四周期三级乙等综合医院评审；2024年1月；医院挂牌成为“嘉兴大学附属嘉善医院”。

2024年1月18日，嘉善县第一人民医院与嘉兴大学正式签约，挂牌嘉兴大学附属嘉善医院

嘉善县第一人民医院在“2022年度全国三级公立医院绩效考核”中位列嘉兴市同级医院第一；2021年、2022年连续两年在“浙江省县级医院医疗服务能力基本标准与推荐标准”中位列全省第一。胸痛中心、卒中中心、创伤急救中心、静脉血栓栓塞症（VTE）防治中心、县域慢病管理中心、全院血糖管理中心和呼吸与危重症医学科（PCCM）规范化建设等通过国家级认证。

慢病“筛查诊治管”全流程管理

慢病管理是基层医疗卫生机构重点工作内容之一。 近些年，面对慢病患者数量庞大、病情复杂，以及医疗需求日益多元化与个性化的严峻挑战，基层医疗卫生机构在慢病防治与管理方面所承受的压力较大。 2019年7月，嘉善县第一人民医院成立“县域慢病健康管理中心”。 在医共体框架下，嘉善县第一人民医院与5家卫生院签订慢病管理协议，共同制定慢病管理流程，落实分级诊疗制度，推动医疗一体化建设。

“我们探索‘以患者为核心、家庭医生为主体、牵头医院为技术支撑、县疾控中心为健康指导’的管理模式，初步实现了‘六慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺及慢性肾病）’患者的‘筛查诊治管’全流程管理。”嘉善县第一人民医院副院长朱敏刚说。

“奶奶，最近血压正常吗，按时吃药了吗？”“大爷，最近血糖正常吗，天气冷了，注意保暖，体检后，再给你调整一下用药。”这是嘉善县西塘镇卫生院家庭医生入户为老年人和慢病患者健康随访的场景。

“为了加强质量监测，慢病健康管理中心按病种设立协调员，负责指导家庭医生对于在管患者的指标监测和管理质控。5年来，慢病管理中心共服务‘六慢病’患者7万多人次。”嘉善县第一人民医院医共体办公室主任许建新说。

经过几年的探索，嘉善县第一人民医院的慢病健康管理工作建立“以评估结果为重点”的管理模式。“我们在慢病健康管理一体化门诊过程中，告知患者需要达到的管理目标。实现这一目标，需要医患双方共同努力。这样可以帮助患者增强自我管理的意识，落实患者是自己健康责任第一人观念，提升慢病管理质量。”朱敏刚说。

2020年10月，医院加入中国慢病协同体管理体系建设，是全国六家试点示范单位之一。2023年，嘉善县第一人民医院通过县域慢病管理中心评审，是浙北地区第一家通过评审的医院。

嘉善县第一人民医院通过县域慢病管理中心评审

利用数字化手段探索多病共管

慢病健康管理中心与肿瘤诊治中心、全院血糖管理中心、静脉血栓栓塞症（VTE）防治中心等协同推进，根据区域特点在基层卫生院开设慢病联合病房、长护险医养结合病房、安宁疗护病房、家庭病房、智慧健康小屋、巡回医疗点为百姓健康保驾护航。 在不断提升诊前、诊中服务能力基础上，医院构建多层次诊后随访途径，通过连续性健康管理提升患者满意度。

智慧健康小屋

医院通过“健康大脑”建设项目，以全民健康信息平台为基础，将患者健康信息包括医疗流程和检验检查数据在微信公众号“健康嘉善12320”展现，实现医、患互通。医生在HIS平台和慢病管理平台可以查阅患者的本地就诊记录，为患者构建了个人健康档案。

“我们与胸痛中心、卒中中心、创伤中心联合改进急慢联动绿色通道流程，推进院前急救工作建设，创新探索‘村急救哨点—乡镇急救单元—院前急救—院内急诊—重症监护’的‘五环急救链’模式，提升区域急诊急救能力。”嘉善县第一人民医院慢病健康管理中心主任刘幼根说。

医院与第三方专业团队合作，建立多学科诊后疾病管理中心，实行“院内+院外”“线上+线下”精细化管理，为出院患者提供智能随访、用药指导、病情追踪、健康教育、预约和健康评估报告等服务。两年多来，多学科诊后疾病管理中心共服务出院患者27879人次，占总住院患者人次的27.36%，基本覆盖医院全科室。在所有结案患者中，患者总体满意率为98.5%。

未来，嘉善县第一人民医院将聚焦打造更趋综合化与全周期化的管理模式，通过深化医防融合，构建更加紧密的上下协作关系，强化县域医共体牵引能力，提升基层医疗卫生服务能力，将远程医疗、人工智能辅助诊断、大数据分析等新技术应用到慢病健康管理服务中，推动慢病管理服务更高效、更便捷、更及时。

文/编辑：马佳

审核：李天舒