健康夜话 | 一名医生的修炼

小编暖心提醒，音乐相伴更有感觉~

张志慧

柏拉图曾说：“要仁慈，你所遇见的每个人都在打一场艰难的仗。”这种艰难，在肿瘤患者身上体现得尤甚。在给予患者躯体上的医疗支持和科学的建议的同时，给予患者心与心的交流，传递情绪价值，是一名医生的修炼。

我们聊了很久

她是一名70多岁的老奶奶，优雅、知性、彬彬有礼，是我在病房学习的第二个月初收治的患者。9个月前，她因牙龈癌在当地医院做了根治手术。手术后，当地医生建议她尽快做放疗，降低复发几率。然而，奶奶并没有按时去放疗科就诊。2个月后，肿瘤不幸复发了。作为医生，我认为像她这样一位有知识、尊重科学的人，是不应该拒绝规范的术后放疗的。拒绝治疗的背后，一定有她的苦衷。“走进患者的内心，对诊疗也是一种帮助。”这是我的上级医生、我国头颈部放疗的权威专家易俊林教授教导我的话。

“您能告诉我为什么您当时没去做放疗吗？”在办公室安静的一隅，我轻声问。沉默了几秒钟后，她哽咽着说：“因为一直陪我治疗的老伴那段时间突然查出肿瘤，并很快去世了，我当时完全没有心思去想自己的事情。”作为一名刚刚进入临床工作的住院医师，我第一次遇到患者落泪，有些慌，一边给她递上纸巾，一边道歉说：“不好意思，老人家，我不是有意让您想起伤心事的。”

待她情绪稳定后，我们聊了很久。她告诉我说，她曾是一名知青，和同为知青的老伴在西北相遇，现在，他们唯一的女儿在北京打拼，她和老伴的接连生病花费了女儿太多时间精力，他们感到有些愧疚。

医之临病，胜于临敌

科室大查房和病例讨论后，大家一致认为，奶奶的病情非常复杂。肿瘤侵犯了皮肤、大血管，而且曾经出现过大出血。如果治疗强度不够，肿瘤的控制效果会大打折扣；而对于身体瘦弱，历经了数次化疗的她，治疗强度如果太大，治疗中的副反应又会带来新的困扰。怎样合理地“排兵布阵”让奶奶最大程度获益呢？医之临病，胜于临敌。晚期肿瘤的治疗过程，更多的时候是医生在不断地权衡，一边是不那么确定的治疗效果，另一边却是明确需要付出的代价。有时候越寻求治疗的成功，代价越无法承受，最终结果也难以确定。与患者及家属多沟通，让他们放心地、有计划地去面对难题，更有助于他们渡过难关。

我们联系了奶奶的女儿，将治疗计划、潜在风险、预期疗效及可能遇到的困难详细地告知：“治疗期间可能会出现比较严重的皮肤反应和黏膜反应；奶奶可能会疼痛到无法进食……可能会遭了罪、花了钱，肿瘤仍控制不住。”我一直叮嘱自己要循序渐进地交代风险，确保她能清楚地了解风险及相应的应对策略，不想她因为惧怕风险而放弃治疗，因为我知道，这可能是奶奶最后的机会了。“但是请您放心，我们会密切监测病情变化和治疗反应，及时做相应的处理，尽力尽责地帮她缓解病痛。”

生老病死是无法避免的。医疗的终极目标究竟是什么？我们该如何权衡疗效与代价？面对未知的病情时，如何决定治疗进行到哪一步？这些问题恐怕没有什么标准答案。作为医生，如何为患者提供有价值的帮助，如何在看不清前路是否光明时给予患者及家属最恰当的建议，也许是每个医生都要面对的、如千金般沉重的问题。“大夫，我们理解病情，也信任您，我们可以接受这些风险，我们签字。”老人家和女儿回复我说。

她们的信任和配合给了我很大的动力。在易俊林教授和王静波医师的带领和指导下，我们开始为奶奶制定治疗方案，采用精准放疗技术，同步进行靶向治疗，并以相应的辅助药物减轻治疗带来的不良反应。

前2周的治疗很顺利，第3周，老人家的皮肤出现了破溃。尽管这是头颈部放疗极为常见的一过性反应，但我还是有些心疼。距离治疗完成还有4周的时间，她瘦弱的身躯，能坚持得住吗？这次治疗有太多不确定性。但如果连我们医生都放弃了，她还有什么理由坚持呢。“安慰和鼓励同样是治疗。”这也是易俊林教授教导我的。在积极治疗的同时，我每天至少三次走到床旁，每一次都鼓励奶奶：“没事，奶奶，您很棒，这是常见的反应，按时用药，过些日子就会恢复，加油！”“长征两万五千里，我们已经走了一万里了。”“今天两万里了，加油！”每次，奶奶都会微笑着点头回应，好像在说：“只要你们不放弃，我就坚持。”

见彼苦恼，若己有之

在医患共同努力下，奶奶度过了急性反应期，接下来的治疗出奇地顺利，放疗结束后，她的皮肤破溃愈合了，营养状况改善了，各项化验指标正常，复查结果显示，肿瘤已消除了大半。出院时，平素话不多的老奶奶，将一面锦旗双手递到易教授和我的手中，眼眶湿润着说：“你们的鼓励一直让我坚持到现在，谢谢！”

对癌症患者来说，疾病本身不那么可怕，可怕的是对疾病和预后的未知和不理解，仿佛迷雾笼罩，彷徨无措。但如果告知患者及家属治疗的大体进程和预期，让他们对疾病真正理解了，即使带病生存，也有勇气坦然地面对生活。所以，医生和患者的沟通，对患者和疾病治疗的意义重大。

《内科学年报》曾发表过一篇文章，文章中说，患者把自己认为应该让医生知道的信息都说完，平均只需要60秒，而医生平均在患者开始说话18秒之后，就开始打断他们说话，觉得患者的后续陈述对疾病治疗没有明显帮助。这看似节省的42秒，会让患者感觉失落、不满意甚至不信任。

药王孙思邈在《大医精诚》中说：“见彼苦恼，若己有之。”医生需要不断修炼，走进患者的内心，陪伴他们用科学的方法、积极的态度打下疾病的攻坚战。

指导老师点评

如何向患者和家属陈述治疗的获益和风险？这是放射肿瘤学带教老师常被住院医师问到的问题。

在处理这个问题时，初入临床的住院医师们往往很困惑：如果强调临床循证依据和指南共识推荐力度，虽能促使患者爽快地接受标准治疗，但当副反应发生时，那些痛苦和不理解可能会打击医患双方的积极性；若谨小慎微地强调副反应，当患者因为惧怕副反应而放弃治疗时，自己又不免遗憾。

很高兴张志慧医生做了很成功的尝试——从人的全方位多角色去理解患者，理解她除了是一名患者，还是一位依恋丈夫的妻子，一位舐犊情深的母亲。走进了患者的内心，便更能设身处地地知道他们的需求。

治疗可能带来什么、会发生什么、发生了会怎么样、发生多久、发生了有没有办法，这是患者关心的问题，用客观数据和有温度的话语去回答这些问题，能让患者心中涌起的每一份希望都有“脚踏实地”之感，让患者听到的每一个消息都饱含着共情。这让患者和医生都明白，每一次承担风险时候，他们都在一起，同甘共苦度风雨。

文：中国医学科学院肿瘤医院放射肿瘤学规范化培训基地住院医师 张志慧

点评：中国医学科学院肿瘤医院副主任医师 翟医蕊、主任医师 易俊林

编辑：张昊华 管仲瑶

校对：李诗尧

审核：秦明睿 徐秉楠

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