支付宝上线商保码，探索“医保+商保”一站式同步结算新模式

关注 “奶爸保选险” ，后台回复 “关注”

2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，

明确提出“到2030年，全面建成 以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系 ”。

过去10年间，我国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。

2023年全国商业健康保险保费收入9035亿元，并且预计在2028年达到2万亿，商业健康险已成为多层次医疗保障体系中的重要一环。

商业健康险市场需求巨大，但时至今日，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限，未能有效满足群众多层次的医疗保障需求。

如何加强医保与商保的紧密联系，实现消费者、医保和商保的三赢，也是目前需要关注的重中之重。

01

推进“医保+商保”一站式同步结算迫在眉睫

目前来说，如果患者同时参加了基本医保和商业健康险，需要报销医疗费用的时候，

必须先在医院办理医保结算，然后自己垫付剩下的费用，

再复印病历、整理票据，拿到保险公司提交理赔申请，等待审核通过后，才能完成商保报销。

而审核环节也耗时较长，通常需要数天甚至更长，赔付款才会达到账上。

对于消费者来说，参保人需要自行垫付医疗费，

等商保公司核验完所有的票据后，才能进行赔付，

费时费力，大大影响了参保人理赔的体验，降低了商业健康保险的市场吸引力，

理赔难、理赔慢成为了影响制约消费者购买商业健康险的核心因素之一。

而从保险公司的角度来说，也是非常不便。

由于不尽掌握参保人既往生病就医的真实状况及既往保险理赔情况，为了避免被骗保，保险公司需要付出大量调查成本进行核验，降低了保司的利润，

过低的赔付率也影响了保司和商业健康险的社会形象，商保支付也没有承担起降低居民个人医疗卫生支出的社会责任。

如果能推进“医保+商保”一站式同步结算，就能够依托医保部门联网结算系统，通过数据的接入和互通，

商保用户无需再垫付和跑腿，直接像医保一样，用户出院时，先结算医保报销部分、再结算商保报销部分，

最后拿到医保及商保已报销各自部分的账单之后，再付自付自费部分。

对消费者而言，直接提升了就医便利度，在出院结算时，保险公司实时完成理赔，患者只需补齐扣除医保和商保报销后的差额即可，实现了看病结算“最多跑一次”。

对保险公司而言，通过便捷可靠的“一站式同步结算”信息共享平台，无须再耗费精力核查票据真实性，能大幅降低现有商业健康保险的营销成本和核验成本，有效提高了服务质量和效率，大大节约了运营成本。

02

“医保+商保”的新尝试

开展“医保+商保”一站式同步结算作为一项开创性的变革，如果成功并且推广，将对“三医”领域、金融领域、大数据领域、人工智能等领域产生广泛而深远的影响。

11月7日，国家医保局在商保行业座谈会、调研会中多次强调：要利用医保数据要素赋能积极推进医保、商保实现“一站式”结算，加快资金周转，赋能医疗医药。

最近支付宝就有了大动作，做出了“医保+商保”的新尝试，推出了商业保险的创新支付方式——【商保码】支付。

倡导及培养用户先刷医保码进行医保支付再刷商保码进行商保支付的习惯，用户个人自费医疗费用部分可以保司先垫付，后提交材料进行报销。

商保码作为用户新的商保支付方式，目前已经覆盖了泰康在线、众安在线旗下的主流百万医疗险，首期为超过1000万用户提供服务，后续将覆盖更多保险机构及险种。

开通了「商保码」服务的患者，在医院支付住院医疗费的时候，扣除医保报销以及商保免赔额之后，通过扫商保码可以直接帮助用户先行垫付费用。

费用垫付之后会形成账单，平台也会有相应的待还款提醒。

投保人可以在出院一周内提交保险理赔申请材料（包括住院期间发票、检验检查报告、出院小结、住院病历等保险理赔资料），

保险公司也会尽快处理提交的理赔报销材料，并计算出来本次应该赔付多少金额，

如果赔付金额大于垫付金额，那么差额部分会还给用户；如果赔付金额小于垫付金额，则需要用户还款差额部分。

举个例子，

小王持有一款该保司的商业健康险产品，免赔额为5000元，后因生病需要住院， 该患者通过支付宝-商保码线上申请垫付服务，商保码合作服务商在审核完患者提交的入院通知书、押金单之类的入院申请材料后第一时间通过商保码为患者垫付了入院押金10000元， 患者刷商保码向医院支付了10000元的入院押金，这直接解决了患者住院资金压力大的问题，发挥了商保支付的重要职能。 在支付后的一周内，患者不用跑去线下，直接线上上传理赔申请材料，即可根据保司实际理赔额多退少补。

而且商保码的功能除了医疗垫付之外，还有以下2点：

1、保单管理更全面

消费者可以通过【商保码】阵地查询到自己在合作保司购买的所有保单信息，管理自己和家人的保单更加方便，提升了用户体验。

而做好保单管理，保险公司也能为消费者提供更规范有效的保单服务，通过保单更高效地连接消费者，获得大众的认可。

2、医疗报销更便捷

需要理赔的情况下，消费者直接通过【商保码】阵地线上提交理赔报销材料，免去线下提交材料的麻烦，大大简化了理赔流程。

对于保险公司来说，委托合作服务商先行帮用户垫付住院医疗费用，也可以简化后续理赔资料收集、审核的流程，

节省人力成本，提升整体理赔效率，从而提升客户对保司的信任度。

【商保码】阵地未来还将陆续上线更多合作保司的商业健康险投保、保单权益查询、商业保险理赔等多种功能，值得期待。

03

数字医疗服务再升级

近年来，我国数字医疗产业迅速崛起，越来越多的人看病就医的时候使用线上的医疗健康服务。

而【商保码】也不是支付宝在医疗健康服务的首次尝试了，

比如通过支付宝刷【医保码】进行医保支付，就帮助很多人看病就医实现“无卡化”，改变了用户的就医习惯。

以前看病挂号、买药都需要带着医保卡，有时候一不小心还会弄丢或者消磁。

现在只需要在支付宝上绑定身份信息，就能通过“医保码”扫码挂号、缴费，实现“码”上看病、“码”上购药、“码”上支付（医保自费一码付）。

在很多地方，支付宝已经实现扫“医保码”即可快速激活建档。

同时，在门诊挂号、诊间报到、医保结算、检查检验、药房取药等过程中，出示医保码可全流程使用。

公开数据显示，全国医保码用户已超11.2亿人，其中，通过支付宝激活使用的用户已近7亿，已经是国家医保局官方第一大第三方激活和医保支付渠道。

并且自2019年以来，支付宝平台已首发医保亲情账户、医保家庭共济、医保移动支付等多项医保服务，积极响应探索医疗保障在多场景下的创新应用。

如今支付宝上线“商保码”功能，也使数字医疗服务再上了一个新台阶。

用户在医院住院先刷医保码再刷商保码，在使用医保码结算属于医保内结算的医疗费用之后，再使用商保码结算商保部分的费用。

实现医保和商保的融合，解决个人自费报销金额高、商保报销流程多、理赔时间长的难题。

不仅能缓解消费者看病就医的个人花费负担大的难题，也能提升商业健康险在消费者心中的形象，提高消费者的医疗保障意识。

通过简化商业健康险的报销流程，提高理赔效率，从而提升消费者对商业健康险的获得感、使用感、价值感。

04

业界普遍认为，商业健康险发展如今正在迎来拐点性、历史性机遇，

虽然目前市场竞争激烈，但消费者的潜在购买力仍未被完全激活，

医保数据要素赋能商保发展之后，商业健康险的保障内容将会越来越多样化和个性化，产品也将会迎来诸多创新。

商业健康险未来要继续往前发展，整个行业都会做出很多改变，

而“医保+商保”就是一个重点方向，而这就在更大程度上考验了整个行业的技术和服务能力。

商保码的出现，直接使商业健康险的技术和服务能力上了一个新台阶，将大幅优化商保服务体验，有助于推动全民多层次医疗保障意识的提升。

奶爸也期待未来商保码的功能可以不断升级，也期待未来有更多的保险公司入驻，

“医保+商保”一站式同步结算的有效实施，也将为以后整个行业发展提供宝贵意见。