特殊原因的下肢溃疡--动静脉瘘

这是达医晓护的第5237篇文章

门诊有个下肢溃疡的老病人，很多年前就来看我们的伤口门诊，通过换药伤口长好了。后续通过评估考虑是静脉性的溃疡，检查ABI后建议患者穿弹力袜。最近患者因为下肢溃疡反复不好，住进了介入科。住院后查下肢动脉CTA结果提示双下肢动脉粥样硬化，双下肢静脉轻度早显，局部曲张。原来患者是动静脉瘘引起的下肢溃疡。

那什么是动静脉瘘呢?我们知道人体的血管分为动脉、静脉和毛细血管。富含氧气和各种营养物质的动脉血从心脏沿着动脉血管输送到全身各个器官组织；而承载着二氧化碳和代谢产物的静脉血着由静脉输送回心脏。连接动静脉的是毛细血管。毛细血管可以连接微静脉和微动脉，毛细血管的主要作用就是营养供应和排泄代谢物。动脉和静脉之间是没有通道的。当动静脉之间存在异常通道时，就称为动静脉瘘。

动静脉瘘分先天性和后天性两种。它可发生在身体任何部位，但以四肢为常见。先天性动静脉瘘常累及无数的细小动脉、静脉分支血管，因而瘘口都是多发性的。后天性动脉瘘则在大、中、小的动、静脉均可发生。瘘口一般都是单发性。由于动脉静脉之间产生异常通道，动脉管内的血液分流，可以产生不同程度的全身和局部血流动力学的变化。

动静脉瘘有哪些临床表现呢？

局部出现连续性血管杂音：血流经过瘘口时，可以产生杂音，通常在瘘口部位或其附近最响亮，如“机器滚动样杂音”，或收缩期性杂音。有杂音的瘘口，在其附近可触及震颤，这种特征，往往是诊断依据。动静脉瘘疾患常常有压力的变化，瘘口近端的静脉压可能很低，这是由于流出阻力低，以及静脉壁对其血流有良好的适应性。瘘口的远端，由于动脉压力的冲击，静脉管腔扩大，静脉壁增厚，静脉压力也大大的增高。瘘口周围的动脉和静脉，由于血流量和压力的影响，使得脉管径扩张、扭曲，血管壁变薄，晚期可出现血管壁退行性变化和动脉瘤样扩大。瘘口愈接近心脏，其血管壁变化也就愈明显。动脉和静脉管腔，都可以扩大2-3倍以上。由于血流和血压的影响，瘘口附近的静脉压力明显上升，且可出现静脉搏动。

先天性动静脉瘘可以发生在身体的任何部位，但常见于四肢，以下肢为多发，特别是踝部。静脉瓣膜功能不全：动脉内高压血流，经过瘘口流向静脉，使静脉内压增高，静脉腔扩大，静脉瓣膜损伤，静脉血倒流，形成表浅静脉迂曲、瘀滞、色素沉着、湿疹、感染以致郁滞性溃疡。动脉供血不足：患肢动脉血液分流到静脉、瘘口的远端动脉血流量少，组织因供血不足，产生肌肉萎缩、指(趾)端发冷，其远端皮温低，指(趾)端供血不足而出现溃疡或坏疽。

那我们可以通过哪些检查来诊断动静脉瘘呢？

1、周围静脉压测定和血氧分析

动静瘘时，静脉压升高，静脉内血氧含量升高。

2、彩色多普勒超声检查

可以发现动脉血分流情况，以及是否有收缩期或舒张期杂音。

3、动脉造影

可以用快速连续摄片，可以显示瘘口的部位以及病变范围。在动静脉瘘时，可以出现近段动脉扩张、扭曲。相应的静脉可能早期显影。也可以出现血管瘤样扩张，以及动静脉分支呈团状的显影。

那诊断明确了该如何治疗呢？

局限性先天性动静脉瘘，影响肢体的功能，可以考虑手术切除，其效果良好。但是，大多数先天性动静脉瘘由于动静脉之间的交通支众多细小，病变范围广泛，有时累及整个肢体，因而治疗比较复杂和困难。切除不彻底，不仅病变可以复发，反而可能激发病变进一步发展，是否采用手术治疗须要慎重考虑。

手术适应证

生长迅速的动静脉瘘，伴有明显的临床症状，应及早手术;病变累及周围组织，如神经受压性疼痛、出血、溃疡或并发感染，甚至影响心脏，造成心力衰竭者;内脏动静脉瘘，肝和胃肠动静脉瘘，引起出血，或肺内动静脉瘘，出现紫绀，气急等，都应及早手术。

手术方法

根据病变不同，可选用栓塞疗法、动静脉瘘切除术、动静脉瘘主要动静分支结扎术、截肢术等不同方案。

这位病人我们介入科的医生手术中用超声定位，直接打了硬化剂和射频消融，硬化后从静脉端对瘘口进行了封堵。从静脉封堵有效，就没有再从动脉端进行栓塞。因为长期的静脉压力高导致了静脉瓣膜功能的破坏，手术后要溃疡不再反复，弹力袜还是必要的。

作者：上海市第八人民医院造口伤口门诊

刘丽芳 副主任护师

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