浙江
对于血透患者来说
血管通路就是他们的“生命通道”
近日，一位透析时间长达5年的
慢性肾衰竭患者
血管通路出现巨大动脉瘤
严重威胁生命……
手臂上长出“柚子”
随时可能破裂！
魏女士（化名）今年53岁，因慢性肾衰竭行维持性血液透析治疗已有5年多。2年前开始，她的“血透生命线”——前臂动静脉内瘘出现了一个“包块”，一开始不痛不痒，也没有重视。随着“包块”越来越大，肿胀的皮肤被撑得随时可能破裂，就像一个“定时炸弹”。这让魏女士和家人紧张起来，即使在炎热的夏天她也戴着袖套小心翼翼地保护着。
魏女士手臂上的“柚子”
于是，魏女士来到浙江省人民医院肾脏病科咨询。撩起她衣袖的那一刻，医生既震惊又心疼，只见她前臂内侧肿起一个半个柚子大小的包块，最长处达15cm！连接的人造血管也像狰狞的瓜藤一样横卧在前臂上。
“当时患者的动脉瘤已经异常膨胀，随时可能破裂，出血风险高，非常凶险。”肾脏病科林波副主任医师说，为保证患者规律血透，减轻动脉瘤破裂的风险，必须马上手术摘除动脉瘤。
林波副主任医师联合血管外科陈乐高副主任医师为魏女士进行了评估并制定了手术计划——人造血管搭桥术、肱动脉瘤切除及自体血管移植术。
人工血管动静脉瘘+动静脉瘤切除术是一种复杂且高风险的手术，需要医生具有精湛的医术和丰富的临床经验。“难点在于切除动脉瘤的同时还要保留动静脉内瘘的功能。由于患者的动脉瘤过于巨大，且因曾反复手术导致瘢痕粘连极为严重，肌肉神经伴行，这些因素无疑都给手术增加了难度。”林波介绍。
经过反复评估后，手术团队选取瘤体内下侧为手术切开点，逐层分离。由于瘤体搏动明显，血流极为丰富，手术过程中随时后可能出现瘤体破口喷血。经过团队人员耐心分离、仔细缝扎、精心配合，40分钟后成功完整游离约15cm长的巨大瘤体。
“柚子”已经从手臂分离
如何“摘下”它是关键
“选取动脉截断部位，必须彻底止血且不影响远端供血。”经过术前充分讨论和术中实践，手术团队最终选取切掉引起瘤体的整段桡动脉，并截取右下肢大隐静脉作为桥接。开放血流后，大隐静脉与桡动脉无缝对接，完成了左上肢远端供血的重要输送任务。
但最后阶段准备手术清创封闭，发现患者组织弥漫性渗血，无法通过普通的压迫止血，此时不能强行缝合切口，必须再次深入探查原因。根据既往的经验，团队考虑极有可能是大血管血流受阻。
“手术安排在医院的杂交手术室，具备了术中同时造影检查和介入治疗的功能。”陈乐高介绍，“手术团队立即更换铅衣，改变手术模式，进入介入治疗状态。”
通过原人造血管造影，发现患者腋静脉与人造血管吻合处线样狭窄，几乎截断血流，这是造成血流回流压力过大，组织渗血的“罪魁祸首”。手术人员立即与患者家属沟通协商后，采取植入覆膜支架扩张狭窄血管，支架成功植入后患者组织渗血随即减少，起到了立竿见影的效果。
经过6名多学科人员，持续5小时的手术，成功解决了困扰魏女士多年的问题，帮助她保住了“生命通道”。术后魏女士恢复良好，可以继续进行维持性血液透析治疗了。
被摘下的“柚子”真容
手臂上的“柚子”是什么？
动静脉内瘘是终末期肾脏病患者的“生命线”。动脉瘤是自体动静脉内瘘最常见且棘手的并发症之一。
研究表明，反复穿刺是动脉瘤形成的重要原因；且透析时间越长，动脉瘤发生几率越大。动脉瘤可能继发透析通路血管血栓、破裂出血、感染、心衰等，导致血管通路失功，动脉瘤一旦突发破裂则引起大出血，严重时危及生命！
本例手术的顺利完成显示了我院应对血液透析疑难并发症的处置能力，提高了血透患者安全保障和生活质量。
如何处理 动脉瘤？
动静脉内瘘动脉瘤的治疗需考虑瘤体大小及破裂风险。
1
小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。
2
大于3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。
人造血管动静脉瘘动脉瘤的治疗包括保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间置人工血管、放置覆膜支架等。
血透患者 预防动脉瘤 怎么做？
1
积极处理内瘘狭窄。
2
合理规划穿刺方式。需要医务人员根据患者自身特点，全面衡量穿刺方式利弊，科学规划适合患者的个体化方案。
3
控制血压。
4
确保透析充分性。
5
干体重达标，控制透析间期体重增加。
6
定期复查评估，为患者建立随访档案，及时发现危险因素、及时干预处理。
林 波
浙江省人民医院肾脏病科副主任，副主任医师
擅长：长期从事肾脏病的早期防治和终末期肾脏病的管理，尤其在肾性骨病 、继发性甲旁亢、糖尿病肾病、高血压肾脏病、IgA肾病、遗传性肾脏病及肾移植患者管理方面积累了丰富的经验，同时对难治性肾脏病的新型免疫抑制剂治疗有比较深入的研究。
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