张毅教授：外科治疗精益求精，内科治疗探索不断，肺癌治疗未来可期｜第十届中国肺癌南北高峰论坛

前言

“第十届中国肺癌南北高峰论坛”于2024年11月23日在北京召开。论坛以控烟与肺癌防治、肺癌筛查与早诊早治、肺癌规范化诊疗和关注肺癌患者生命周期全过程管理为主题，全面推广普及肺癌诊疗领域的新技术、新药物及新指南，提升全民科学素养和对肺癌“防、筛、诊、治、康”的认识，提高临床医生肺癌的诊治水平，推进我国肺癌学科的建设与发展，推动我国控烟与肺癌防治事业和肺癌规范化临床诊疗的进步与发展。值此之际，医脉通特邀首都医科大学宣武医院张毅教授分享肺癌诊疗新进展。

专家简介

张毅 教授

• 医学博士，主任医师，博士生导师

• 首都医科大学宣武医院胸外科主任

• 首都医科大学宣武医院大外科教研室主任

• 首都医科大学胸外科学系主任

• 国家老年疾病临床医学研究中心肿瘤诊疗中心执行主任

• 中国医师协会胸外科分会常务委员

• 中国医疗保健国际交流促进会常务理事

• 中国医促会肺癌防治分会主任委员

• 中国医促会胸外科分会常务委员

• 中国医药教育协会胸部肿瘤微创诊疗专委会主任委员

• 中国医药教育协会胸外科专业委员会副主任委员

• 北京医学会胸外科学分会副主任委员

• 北京医师协会胸外科专科医师分会副会长

• 北京医学会肿瘤学分会常务委员

• 世界华人医师协会智慧医疗专委会副主任委员

• 中国微创外科杂志常务编委

• 中国肺癌杂志编委

• 机器人外科学杂志编委

医脉通：手术治疗是肺癌综合治疗的重要组成部分，尤其是早期肺癌，能否请您分享，近年来早期肺癌手术治疗领域的新进展和趋势？

张毅教授

首都医科大学宣武医院

随着健康体检的普及和推广，以及大众对健康的重视程度不断提高，国家也进一步加强了相关政策的支持和推广。在此背景下，健康体检中筛查出越来越多的肺结节，其中部分患者已罹患早期肺癌。对于早期肺癌的治疗，目前首选方案为外科手术根治切除。然而，许多患者在提及外科手术时可能会感到恐慌，担心手术会损伤“元气”或术后出现各种问题。如今，随着医学技术的迅速发展，肺癌外科手术已经取得了显著的进步，特别是在微创技术方面。从切口的角度来看，传统的开胸手术需要在胸部切开20-30厘米的大切口，而现代的微创技术已经大幅缩小了手术创伤。例如，胸腔镜手术仅需三个、两个，甚至单个2-3厘米的小孔即可完成手术，极大地减少了患者的术后疼痛和恢复时间。

并且，通过早期筛查，临床中发现了很多小于2厘米的早期肺癌病灶。目前国内外的研究表明，对于这种早期肺癌，无需进行广泛的肺切除手术，传统的肺叶切除甚至全肺切除已经不再是唯一的选择。根据研究数据，只需切除部分肺组织，或者进行肺段切除，甚至楔形切除，即可达到根治的效果。这些手术方式不仅减少了肺组织的切除量，且患者术后的生活质量影响不大，能够继续正常生活和工作。

另一方面，外科微创技术的发展离不开先进的设备和器械的支持。过去，外科医生们需要手动打结、缝合，但现在，一次性切割缝合器等新型手术器械不断发展，并应用于临床。此外，高清甚至4K的荧光胸腔镜设备发展迅速，清晰度极高，外科机器人更是采用了3D技术，能够将影像放大十倍，使得胸腔内的血管、支气管等细微结构都清晰可见，进一步推动了微创技术的发展，不仅避免了可能的损伤，也大大减少了患者的创伤。总体来说，近30年来，随着国内外先进设备和器械的不断涌现，越来越多的医院能够开展胸腔镜微创手术，也标志着我国胸外科技术的飞速进步。

医脉通：随着围术期免疫治疗时代的到来，对于肺癌患者，您认为优势人群有哪些？在临床实践中，您通常会选择怎样的患者进行新辅助治疗？

张毅教授

首都医科大学宣武医院

随着健康意识的提升和健康体检的普及，通过CT等检查能够筛查出很多早期肺癌病例。对于这些早期肺癌患者，通常无需要进行综合治疗，通过微创等手术切除肿瘤后，即可达到治愈。然而，对于处于中期甚至局部晚期的患者，肿瘤往往较大，并且可能存在局部侵犯，如支气管或血管等。在这种情况下，直接手术可能难以实现根治性切除，仅能作为姑息性治疗，且术后复发转移的风险也较高。数据显示，即使是Ⅰ期肺癌患者，在术后仍有15%-20%的复发转移率，而到了Ⅲ期，这一比例可能上升至50%甚至更高。因此，如何在术后甚至术前通过药物控制病情成为关键。目前，内科药物治疗的发展非常迅速，对于中期和部分ⅢB期的局部晚期患者，围术期靶向、免疫治疗显得尤为重要。

在治疗前，需要明确患者的病理类型，如对于鳞癌患者来说，基因突变的发生率较低，敏感突变的可能性较小。在治疗选择上，通常采用术前的新辅助治疗方案，包括化疗和免疫治疗（如PD-1抑制剂）。经过3- 4周期治疗后，再次评估病情，后进行手术根治。术后有高达30%-40%的患者可能会达到病理完全缓解（pCR），即在显微镜下无法观察到任何癌细胞。

此外，基因检测也是关键步骤之一。通过基因检测，可以发现患者是否存在敏感突变，如EGFR或ALK突变。如果检测结果为阳性，患者可以接受相应的靶向治疗或免疫新辅助治疗，以期达到缩瘤降期，增加手术根治性切除的可能性。并且，在术后，根据指南共识的推荐，应完善一年免疫维持治疗，或2-3年靶向治疗，以进一步延长患者的生存期。

医脉通：随着靶向治疗、免疫治疗以及ADC等多种新药的不断研发，创新治疗策略的提出和临床尝试，肺癌的内科治疗领域正迎来前所未有的变革。能否请您分享一下，目前肺癌内科治疗策略中有哪些值得关注的最新进展？

张毅教授

首都医科大学宣武医院

在临床中，很多肺癌患者确诊时已处于晚期阶段。过去的治疗选择有限，生存率较低，但随着靶向治疗和免疫治疗等抗肿瘤新药的不断发展，许多新的靶点和药物被开发出来，使得这部分患者的预后得到了极大的改善。例如，在非小细胞肺癌中，针对EGFR和ALK靶点的药物越来越多，不仅有针对EGFR的一代、二代和三代酪氨酸激酶抑制剂（TKI），还有针对ALK的多种抑制剂。这些药物的发展大大延长了患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），并且相较于传统化疗，副作用更小。此外，其他靶点如RET、ROS1、MET、KRAS等靶向药物也在不断被研究和应用。尽管如此，靶向治疗也面临耐药的问题。许多患者在接受一代或二代TKI治疗后会逐渐产生耐药，而三代TKI的研发能够克服这一问题，为患者带来更多的希望和治疗选择。

此外，在免疫治疗方面，近年来在肺癌治疗中取得了显著进展，包括PD-1和PD-L1两种主要的免疫检查点抑制剂。在小细胞肺癌和非小细胞肺癌中，免疫治疗的应用已经变得越来越普遍。为了更好地指导治疗方案的选择，通常建议检测PD-L1的表达水平，若PDL1表达大于50%，免疫治疗的效果通常较好，可考虑单药免疫治疗；若PD-L1表达低于50%，甚至小于1%，虽然单药免疫治疗仍然可行，但通常需要与化疗联合应用以提高疗效，能够延长患者的PFS和OS。

编辑：Uni

审校：张毅教授

排版：Uni

执行：Uni

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