当T2DM遇上MAFLD，如何综合管理？

*仅供医学专业人士阅读参考

从机制到管理，全面了解。

近年来，随着生活方式的改变以及代谢疾病的高发，糖尿病与脂肪肝的“双重负担”问题愈发突出，2型糖尿病（T2DM）患者同时患有代谢性脂肪性肝病（MAFLD）的现象在临床上非常常见，大约有60%-70%的T2DM患者伴随脂肪肝[1]。然而，目前在临床实践中，T2DM合并MAFLD的治疗目标往往局限于血糖控制，缺乏对其共病的综合管理举措。

基于此，医学界特邀宁波市第二医院张明琛教授为我们分享：

T2DM合并MAFLD的风险有哪些？

二者共病存在哪些互作机制？

临床上有哪些特殊管理手段？

生活方式干预在治疗中有哪些关键举措？

从现象到机制，

全面认识T2DM合并MAFLD

糖尿病合并MAFLD的共病现象在全球范围内日益普遍。大约有60-70%的T2DM患者伴随脂肪肝，且合并这两种疾病的患者更容易出现肝脏和心血管的严重并发症[1]。单纯性脂肪肝若不加以干预，可能演变为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），进一步发展为肝纤维化、肝硬化、肝衰竭甚至肝细胞癌（HCC），这一疾病进展在西方国家中已成为肝移植的主要病因之一。而在我国，随着乙型肝炎的控制，脂肪肝引发的肝硬化、肝癌负担正在逐渐上升[2]。未来，脂肪肝可能取代乙肝，成为导致肝功能衰竭和肝癌的主要原因。

相较于无糖尿病的MAFLD患者，糖尿病患者发生NASH和肝纤维化的风险显著增加。此外，合并糖尿病的患者在发生肝纤维化和肝硬化时，其预后更差，肝脏并发症（如肝功能衰竭或肝癌）的风险更高。

对于这一共病现象，张明琛教授指出其背后共同的病理生理基础，即胰岛素抵抗[3]。正常情况下，胰岛素对脂肪细胞具有抑制脂解的作用。胰岛素抵抗发生后，脂肪细胞对胰岛素信号的敏感性降低，脂肪组织分解增加，释放更多的游离脂肪酸（FFA）进入血液。这些FFA被肝细胞吸收并在肝脏中储存，导致肝脏脂质过量堆积，形成脂肪肝。而肝脏又是糖代谢的重要器官，发生脂肪肝后，糖异生增加，肝脏胰岛素的首过效应减弱，体内多个脏器暴露于高浓度的胰岛素，导致全身的胰岛素抵抗更为严重。因此，在病理生理学上二者会互相促进，糖尿病会加重脂肪肝，脂肪肝也会加速糖尿病的进程，造成“恶性循环”。

多措并举，

有效管理T2DM合并MAFLD

由于糖尿病容易合并脂肪肝，且脂肪肝早期是可逆的，因此，临床中对于糖尿病患者应保持高度的警惕性，积极进行脂肪肝相关的早期筛查，并采取有效的管理措施。

筛查方面，张明琛教授提出，可采用腹部超声明确是否存在脂肪肝，若提示存在脂肪肝，特别是合并转氨酶的异常升高时，进一步使用瞬时弹性成像（FibroScan）来评估肝纤维化程度，以明确病情进展，进一步指导患者的治疗。

治疗方面， 需要综合考虑糖尿病合并脂肪肝患者的整体代谢状况。目前，临床上的主要管理手段有生活方式干预和药物治疗。

其中，张明琛教授强调，生活方式干预（主要包括饮食结构和运动习惯的调整）对于糖尿病、脂肪肝、高血压、肥胖等一系列慢性代谢性疾病的管理非常重要，是治疗的基石，应贯穿始终。

而对于药物治疗来说，其同样在共病患者的管理中发挥着不可或缺的作用。那么在为糖尿病合并脂肪肝患者选择药物时，应充分考虑两者病理生理机制的复杂关联性。正如张明琛教授所说：“与单纯糖尿病患者相比，共病患者的药物选择不仅要关注血糖控制，还要注重对肝脏脂质代谢的改善。”尽管目前缺乏针对单纯性脂肪肝的药物，但已有研究显示部分降糖药可能改善脂肪肝，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），不仅在降糖方面表现卓越，还可通过抑制食欲、减轻胃肠蠕动，导致体重下降，从而达到减少肝脏脂肪堆积的效果[4]。此外，还有钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）、噻唑烷二酮类药物等，均可作为糖尿病合并脂肪肝的选择药物。

生活化管理，减轻身体“负担”

生活方式干预对糖尿病合并脂肪肝的治疗至关重要，是目前临床上最有效的管理手段之一，其关键目标在于减轻体重。研究表明，体重下降可改善肝脏脂肪堆积，体重减少7%-10%甚至可以逆转NASH及早期肝纤维化。同时，体重管理还能改善胰岛素敏感性，从而更好地控制血糖水平[6]。张明琛教授表示，体重下降主要通过调节饮食结构和运动来实现，二者都是非常重要的治疗方式。

在饮食方面，建议采用地中海饮食或低碳水化合物饮食，可减少肝脏脂肪含量，并显著改善代谢指标[7]。首先，摄入富含膳食纤维、优质碳水、优质蛋白和健康脂肪的食物，如各种新鲜蔬菜、鱼虾蛋奶和玉米红薯等，尽量减少精制米面、饱和脂肪和高热量食物的摄入；其次，调整进食顺序，先吃蔬菜，再吃蛋白质类食物，最后吃主食；控制进食速度也很有用，细嚼慢咽，有助于消化和减少摄入。

在运动方面，增加体力活动不仅能显著降低肝脏脂肪含量、改善肝酶水平，还可控制糖尿病患者的血糖水平[8]。建议从简单易行的运动方式开始，如走路、慢跑、游泳和各种球类运动等，逐渐增加运动量，运动次数最好达到每周五次左右。另外，还可结合阻力训练增加肌肉量，如深蹲、举哑铃或借助弹力带等。

总结

糖尿病合并MAFLD的患病率持续上升，二者互相影响和促进，导致肝脏和心血管等严重并发症风险增加。生活方式干预和药物治疗是主要的临床管理手段。其中，生活方式干预主要是通过调整饮食结构和运动习惯；药物干预上，可以使用可改善脂肪肝的降糖药物，如GLP-1RA等。

专家简介

张明琛 教授

• 主任医师、教授、硕士生导师

• 医学博士、博士后、美国加州大学VA医学中心访问学者

• 现任宁波市第二医院内分泌代谢病科主任

• 兼任：科普中国专家、医学参考报骨质疏松频道第二届编辑委员会编委、中国老年医学内分泌代谢分会第二届委员会委员、浙江省数理医学学会内分泌代谢病学专业委员会副主任委员、宁波市康复医学会内分泌分会主任委员

• 获得市级医学科技奖三等奖（第四完成人），省级科技进步奖二等奖（第三完成人）

• 主持国自然2项，参与2项；主持省级课题3项；第一作者发表论文30余篇

参考文献：

[1]中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2021, 37(7): 589-598.

[2] Caussy C, et al. Curr Diab Rep. 2021, 21(5):15.

[3] Zhao X, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2023, 14:1149239.

[4] Patel Chavez C, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2022, 107(1): 29-38.

[5] Lassale C, et al. Advances in Nutrition. 2020;11(4):1039-1053.

[6] Romero-Gomez, et al. Journal of Hepatology, 2017, 67(4), 829-846.

[7] Mirabelli M, et al. Nutrients, 2020, 12(4): 1066.

[8] Keating, S.E., et al. Journal of Hepatology, 2012, 57(1): 157-166.

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