动图教学丨肩袖损伤的康复训练

一、什么是肩袖？

肩袖肌群是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成，这四块肌肉在肱骨头的前、上、后方形成袖套样腱性结构，具有维持关节腔密闭、支持和动态稳定盂肱关节的作用，防止肱骨头上移，确保肩关节外展、内旋、外旋活动顺利完成

二、肩袖损伤是怎么回事？

定义

肩袖损伤又叫肩袖创伤性肌腱炎，其原发性问题主要出现于肩峰撞击导致肩袖肌腱损伤，后又继发滑囊炎，可引起肩关节疼痛和活动障碍，严重影响患者的生活质量

病理特点

由于肱骨大结节的过度活动，特别是外展运动，与肩峰与肩喙韧带不断摩擦造成，这种反复超常的运动会导致肩袖肌腱原发损伤，并牵连上下部组织

流行病学

肩袖损伤是肩关节疼痛和功能障碍的最常见原因。以往的解剖学和流行病学研究发现，50岁人群中肩袖撕裂的发病率为13%，60岁人群中的发病率为20%，70岁人群中的发病率为31% ，其中，冈上肌损伤的发病率偏高，约占肩袖损伤的 85% 以上。随着全球人口老龄化程度的不断进展，肩袖疾病今后必将逐渐成为重要的社会健康问题

发病机制

1.

退变

2.

血运学说

冈上肌腱远端1cm内供血较少，易造成肌腱局部缺血，进而引起肌腱退变。上臂处于外展位时血液供应更少

3.

创伤

是年轻人损伤的主要原因，当跌倒时手外展着地或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起

4.

Neer撞击学说

Neer认为约95%的肩袖撕裂是因为肩峰下撞击造成的。长期肩袖过顶运动导致肩袖与喙肩弓撞击，加重肩袖及肩峰下滑囊损伤，出现“肩峰下撞击综合征”

分型系统

Neer分级系统将肩袖损伤按病理分级分为三个等级：

I级：肌腱炎，表现为肌腱水肿伴出血，多发生于冈上肌；

II级：肩袖肌腱退变和纤维化；

III级：肩袖肌腱完全断裂

Ellman分级系统从形态学上将肩袖损伤分为五种类型，分别是新月形撕裂、L型撕裂、反L型撕裂、梯形撕裂和巨大撕裂

Gerber分型：

I型：为小型撕裂，仅涉及1条肩袖肌腱；

II型：为巨大撕裂涉及2条及以上肌腱；

III型：为不可修复型撕裂，涉及2条或2条以上肌腱，并且MRI显示肩袖肌肉内脂肪浸润，术中松解后在外展60°仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处

三、如何发现肩袖损伤？

主要症状为肩关节疼痛及活动受限，还可能出现异常杂音、周围肌力减退等

疼痛：是早期主要症状，在进行肩前屈、外展旋运动时疼痛加重，主要位于肩关节前外侧，可向上臂及颈部放射，夜间及劳累后加重，休息缓解；肩峰前下端及肱骨大结节之间间隙压痛；部分肩袖撕裂患者存在肩关节外展60°-120°疼痛弧

活动受限：常见肩关节外展受限，严重时无法完成梳头等手臂上举过头动作，但被动活动正常

异常杂音：活动时可听到砾轧音或触及摩擦感

肩袖肌群萎缩、肌力下降，长期病程可导致软组织挛缩，造成不同程度的肩关节活动受限

有助于鉴别肩袖损伤的特殊试验

抬离试验（Lift Off Test）：上臂内旋，肘关节中度屈曲将手置于下背部，手心朝后。然后将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力（微小）。不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌损伤无力

疼痛弧：上肢外展上举60°～120°范围时由于肩袖受到的应力最大而出现肩前方疼痛为疼痛弧综合征阳性

垂臂试验（Drop Arm Test）：坐位，患侧手臂外展90°，水平面上内收45°，让患者缓慢放下手臂，阳性反应为剧烈疼痛或无法控制手臂以适当速度下垂，提示肩袖肌肉损伤或严重肌腱病变

空罐试验（Empty Can Test）：患者肩关节外展90°，向前弯曲30°，肘关节完全伸直，前臂旋前（大拇指朝下），向前臂远端施加向下的压力并嘱患者对抗此压力，阳性反应引起肩部疼痛，提示冈上肌肌腱病变

Neer试验：患者肘关节伸展，前臂旋前使大拇指朝下，检查者一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，然后被动使患肩前屈过顶至最大范围，如果诱发患肩疼痛，即为阳性，提示压迫综合征

Hawkins检查：屈肩屈肘90°，前臂保持水平位，对其前臂远端施力使肩关节内旋，阳性反应为肩峰部位疼痛，提示压迫综合征

肩袖损伤的辅助检查

影像学检查是诊断肩袖损伤的重要辅助检查手段，《肩袖损伤的处理临床实践指南（2019 年）》明确提出高强度证据支持 MRI、磁共振关节造影和超声是诊断肩袖撕裂有用的辅助检查手段，MRI目前是诊断肩袖疾病中最常用的检查，具有组织分辨率高、信号敏感性强、多维度成像等优点，可以直观的观察肩袖肌腱

四、肩袖损伤的治疗方法

当肩袖损伤病程较短，损伤程度轻，无明显疼痛及活动受限的情况下，可选择保守治疗

保守治疗的目的是消炎止痛，减轻肩袖的炎症反应，让患者疼痛减轻甚至不疼

1.

制动休息

急性期，首先要做的是让患肩休息，减小引起症状的动作，避免对损伤部位过度刺激诱发疼痛。症状严重时可以使用上肢悬吊带进行悬吊，进行2周以上的制动休息，直到疼痛明显缓解

2.

口服消炎止痛药

常首选口服非甾体类抗炎药以减轻炎症反应，适当口服可消炎止痛，配合物理因子治疗效果更佳

3.

肩峰下封闭注射

4.

物理因子治疗

离子导入、光疗、冰敷、热敷、体外冲击波疗法、神经电刺激等物理治疗可减轻炎症反应，改善血液循环，缓解疼痛

5.

运动疗法

需要注意的是一切动作均不应引起疼痛不适，最好在专业人士指导下进行

钟摆运动：手握一矿泉水，患侧上肢自然下垂，主动移动上肢使其做钟摆运动，每次移动范围以不引起疼痛为度

毛巾操：双手握住毛巾两端，健侧在身前，患侧在身后，患侧放松，健手用力拉动毛巾向下运动，利用毛巾带动患侧向上运动至极限，保持15-30s，5次/组，2-3组/天

棍棒被动外旋：屈肩屈肘90°，双手分别握住木棍两端，健手向对侧推动木棍，患侧上肢在木棍带动下完成被动外旋动作，以感受到肩部拉伸感为准，保持15-30s

棍棒被动外展：双手握住木棍两端，健手掌心向下，患手掌心向上，患侧肢体放松，健手用力带动木棍向患侧移动，患侧在健手带动下完成被动外展，达到最高点后保持15-30s，再缓慢放下

棍棒被动前屈：双手于体侧握住木棍两端，患侧在前，健侧在后，双肘伸直，健侧上肢向前向上用力推动木棍，患侧上肢在健侧带动下完成被动前屈，达到最高点后保持15-30s，再缓慢放下

待缓解疼痛及炎症反应后，应加强肩周肌群锻炼，进行无痛下肩关节全范围内的主动运动

弹力带抗阻外旋

弹力带抗阻内旋

弹力带抗阻外展

6.

手术治疗

如保守治疗3-6个月后，病情无好转，或为完全肩袖损伤的患者则应考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂及保守治疗不满意的部分肩袖撕裂患者，目的是阻断病理过程、解除疼痛、恢复肩关节稳定功能。

手术方式有很多，目前常采用关节镜下微创修复的方式

肩袖损伤后应当注意的是：

1. 应尽量减少患侧上肢高举过头的动作及负重活动

2. 避免频繁使用患侧肩关节，尤其运动中进行挥棒等动作

3. 避免出现错误的代偿模式

4. 患肩防寒保暖，坚持康复，动作应缓慢柔和

5. 运动前做好热身活动

来源：医护交流，康复医学沙龙

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