手把手教你个案护理报告写作六步法（附个案解读）

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个案护理报告是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义的病例的个性现象进行研究和探讨, 以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。是少见、罕见、特殊病例工作经验报告的一种研究方法, 是对单个病例的深人剖析, 一般病例数不超过5例。

在临床实践过程，特殊案例并不少见, 由于其临床疾病特征不同于一般病例， 临床少见、罕见，或者因病情变化快、病情重护理困难大， 护理人员缺乏相关的处理经验，采用一般的护理方法已不足以解决处理，需要护理人员结合患者疾病特征、病情变化情况及通过对该疾病相关病理机理、可能出现的护理风险提出护理问题，进行探讨分析及结合相关文献而获得。

个案护理报告主要是讨论疾病的体征、病症、诊断及治疗护理方式, 因此对护理问题的提出、解决、观察及效果评价也遵循研究的原则。

个案护理报告的研究思路即提出问题，问题论证，解决问题，评价效果，总结归纳经验的过程。其研究方法包括：案例选择→资料收集→凝练护理问题→护理对策制订→观察及评价护理结局→总结护理经验。其中，选择案例必须有亮点, 资料收集要真实可靠, 凝练护理问题要有特色, 护理对策制订要体现新颖性。

案例选择

选题要有亮点， 其是选题的必要因素。个案护理报告选择的病例要具有特别的意义, 能给读者新的启发和认识。

案例选题可从以下4方面进行：

①病例少见, 罕见、具有特殊性;

②病例本身没有特殊性, 而是在护理措施上特殊;

③病例病情复杂多变, 病情重, 在治疗过程中病情反复出现的生理、心理问题多, 护理难度大;

④病例应用新技术、新疗法、新措施。

例如:

(1) 病例处理难度大, 以往无相关的临床经验：文章《1例口咽癌颈淋巴清扫并发乳糜漏的循证护理》, 该例患者为口咽癌颈淋巴清扫术后发生了严重的乳糜漏, 作者抓住患者术后发生“乳糜漏“”这个护理问题, 采取循证方法解决, 既体现案例选择的特殊性, 又展现方法学的新颖性。

(2) 从病例少见特殊中选题：文章《1例羊膜带综合征致右下肢缺血患儿的护理》, 羊膜带综合征发生率与出生婴儿的比例为7.8∶10 000, 属于先天性疾患, 作者报道的该例新生儿右下肢缺血溃烂并合并败血症, 其选择的案例具有新、稀、奇、特的特点。

(3) 从复杂的、护理难度大的病例中选题：文章《1例糖尿病患者双胍类药物相关乳酸酸中毒突发心搏骤停的护理》, 作者选择的是1例糖尿病服用双胍类药物蓄积导致乳酸酸中毒伴发突发心搏骤停、肝功能不全的案例, 其除了原发病外, 伴发其他并发症, 病情变化快, 病情复杂, 处理难度大。

(4) 从常见病不常见表现, 护理措施上特殊的病例中选题：文章《日记式心理教育在1例反复多次住院精神分裂症患者中的应用》。病例在治疗过程伴随特殊的心理状态, 常规方法不能处理, 作者通过文献检索, 选择日记式心理教育方法解决护理问题。

(5) 从应用新技术、新疗法、新措施病例中选题：文章《1例“无缺血”肝脏移植患者的围手术期护理》, 作者选择的是国内首例“无缺血”肝脏移植患者的围手术期护理问题, 介绍了该类手术术前、术后新护理方法。

资料收集

资料收集是指收集研究问题相关信息和测量研究变量的过程。资料是个案报告中最基本的原始资料。一般包括:

一是临床资料也称一手资料 (包括病例、各种数据、图表、照片等) , 由研究者对研究对象直接进行调查、观察、访谈等方式收集获得的资料, 这是个案报告写作的第一资料, 也是最重要的资料, 要求绝对准确, 必须以原始记录为依据。

二是参考文献资料也称二手资料，是在其课题的现有资料基础上进行二次分析, 得出的新的研究结论, 主要是用来作论证自己论点的理论依据, 一般在凝练护理问题及制订对策中常被引用。本文主要论述的是临床资料。

1 资料收集的内容

个案护理报告中该部分称为案例介绍或临床资料。资料收集的内容包括:

(1) 一般资料：入院时间, 地点, 年龄, 性别, 诊断, 文化程度, 心理状态等;

(2) 特殊疾病资料：疾病变化、治疗过程及恢复过程的各种检查、生化指标、治疗方法及症状改善等情况;

(3) 结局资料：一般包括治疗效果、护理结局。

2 资料收集的注意事项

(1)要选择与护理问题对应的资料：
应选择与护理问题对应的资料, 以便使前后内容对应。例如文章《1例颅咽管瘤患者术后并发被害妄想的护理》, 文章提出的其中1个护理问题为：“被害妄想的护理评估及护理”, 那么在资料中应提及患者什么时候出现被害妄想的症状, 其临床的表现 (被害妄想内容、对象、方式及情绪变化等) , 治疗护理及转归的过程。

(2)要选择与护理有关的资料：
围绕主题选择与护理问题有关的、最有特点的资料, 而不要过多地选择医生的资料。例如文章《1例羊膜带综合征致右下肢缺血患儿的护理》, 文章提出的其中1个护理问题为：“右下肢缺血患儿的护理”, 重点应收集记录患儿局部缺血的状况、范围、是否并发感染及营养状况, 对于医生如何采取抗生素、抗生素的类型及剂量应简单介绍。

(3)病例资料的介绍要层次分明, 逻辑清晰：
可按时间顺序先交代患者入院前情况, 入院时检查, 临床表现及医学诊断；然后按照患者住院过程出现的病情变化及治疗护理情况进行描述。

例如，文章《1例口咽癌颈淋巴清扫并发乳糜漏的循证护理》, 首先介绍病例的人口学资料、疾病诊断、入院后检查及手术方法；接着按时间顺序依据护理问题描述“乳糜漏”发生、发展及结局, 使资料的信息收集全面、有序、层次分明, 为后面的护理问题提供了解决问题的线索。附原文内容如下:

病例介绍：患者, 男, 57岁, 因“发现右颈部肿物伴增大”5月余 (患者具体日期描述不清楚) , 于2014年10月8日收治本院口腔颌面外科, 诊断为“口咽癌, 右颈淋巴转移性鳞癌”, 入院后完善相关检查。于2014年10月21日在手术室全麻下行“右口咽恶性肿物扩大切除术+右颈淋巴清扫术+右下领骨旁正中切开复位内固定术+右口咽缺损右胸大肌皮瓣转移修复术+气管切开术”。

术后治疗及病情变化：

①术后第1天起给予患者鼻饲流质饮食, 患者术后右颈部、右锁骨上分别留置负压引流管各1条;

②术后第1～3天每天引出暗红色血性液5～20 m L, 量逐渐减少;

③术后第4天给予鼻饲流质后右锁骨上引流管引出约150 mL乳白色引流液, 后引流液迅速增加, 峰值引流量每日约900～1200 mL, 怀疑乳糜漏, 给予禁食、静脉营养;

④术后第5天, 患者右锁骨上引流管引流量减少至800～900 mL/d, 但该引流管周围有大量类似引流液的液体流出, 量约300 mL/d, 其后引流量和引流管周围渗出液量及性质未见明显变化;

⑤术后第20 d行“右颈淋巴干缝扎术”, 引流液变为淡红色, 量约20 mL/d, 并逐渐减少;

⑥术后第36天顺利出院。

(4)要亲自收集的临床资料：

在工作中要收集和保存完善护理资料, 否则就不能再现病例当时的状况。尤其需要注意, 护理个案的资料必须是亲自收集的客观或主观资料, 而不是仅仅使用医生收集的资料。

应从患者入院开始就按设计好资料收集项目 (项目可按凝练的护理问题为依据进行设计) 进行记录收集, 可从入院评估到每日评估, 每天均要有完整的记录, 从而保证资料的完整性、准确性及真实性。

第三步

凝练护理问题

通过病例护理资料完整收集及评估, 能为患者诊断出各种护理问题, 例如患者生命体征变化、皮肤、营养、情绪、疼痛、特殊治疗、并发症等方面的各种护理问题, 每个患者可能有几个甚至10几个护理问题, 病例报告并不是工作报告, 并不要求面面俱到, 提出所有护理问题。

对于常规护理问题, 不做介绍或一带而过, 而应提炼个案病例中少见、最有特色、最有新意或病情变化复杂而最难处理的护理问题。因此, 在分析护理资料后应做好护理问题的凝练。

凝练护理问题要求研究者必须熟悉病例病情发生、发展及转归过程, 可通过查阅相关文献了解该疾病发生的机理、原因、临床表现及可能发生的各种并发症；并依据患者当前的病情状态, 与主管医生、同行探讨, 拟定解决问题的最佳方案；最后通过综合分析归纳提出若干个护理问题, 一般4～5个为宜, 不要超过6个。

例如，文章《1例口咽癌颈淋巴清扫并发乳糜漏的循证护理》, 文章最初凝练护理问题有8个:

(1) 术后生命体征的监测;

(2) 早期乳糜漏的护理;

(3) 并发症的护理;

(4) 营养支持的护理;

(5) 伤口渗液的护理;

(6) 口腔的护理;

(7) 健康教育;

(8) 出院指导。

这8个护理问题是该类疾病的全部护理要点 (部分是常规的护理) , 但不是该病例最具有特色部分。

经过作者对个案的疾病特点、病情发展、护理难点的综合分析后, 作者选择了该患者最棘手、临床很少见的内容“乳糜漏”作为护理问题进行分析探讨, 最后凝练护理问题只有3个:

(1) 如何识别早期乳糜漏;

(2) 如何为乳糜漏患者提供营养支持;

(3) 如何处理乳糜漏患者伤口渗液, 并采用循证护理方法解决患者的护理问题, 文章既突出疾病难点的处理特色, 又体现了方法学处理的新颖性, 给临床护理相同病例提供了丰富的、科学性的借鉴经验。

第四步

护理对策制订

护理对策制订是临床实践最重要的部分, 是依据患者病情提出的治疗护理方法。在提出护理对策时, 应依据患者特征 (例如病情变化特征、个体反应及心理状况等, 其是患者细节的特征) , 同时也应结合护理人员经验、条件及检索相关的文献作为证据制订, 这样制订好的护理对策有理有据, 科学准确。

1 护理对策的内容

每个护理问题主要是依据疾病发展规律及临床资料而来的, 因此叙述护理方法时必要时应结合相关理论、临床资料分层叙述, 其属于文章最重要的部分。一般包括该护理问题在此疾病发生背景, 发生机理, 发生时间, 临床表现、发生率或定义等；该案例患者治疗期间发生该护理问题的情况、采取哪些特殊的护理对策；以及效果评价。

例如，文章《1例颅咽管瘤患者术后并发被害妄想的护理》, 文章其中有1个护理问题为：“被害妄想的护理评估及对策”。作者分别对该护理问题的定义、临床表现、发生原因进行叙述, 让读者首先了解该护理问题的相关知识；继而依据患者的病情及临床表现提出如何观察及处理该问题, 在处理过程也借鉴相关文献的经验。使该护理问题的护理方案既有理论依据又有病例处理的实践过程, 充分体现了该方法的科学性、实用性及真实性, 也凸显了护理专业的深度及有趣性。

附原文内容如下:

问题发生背景：妄想是一种病理信念, 其内容与事实不符, 也不符合患者的文化水平及社会背景, 但患者坚信不疑, 不能以道理说服, 是精神障碍患者最常见的症状之一。颅内肿瘤、颅内感染等均可引起脑器质性精神障碍, 主要表现为意识障碍、情感障碍、认知功能障碍、人格改变等。接受糖皮质激素治疗的患者合并严重神经精神症状的发生率为6%, 可表现为情感、行为、认知变化。 临床表现：本例在住院第9天出现被害妄想, 有拒食行为。 护理对策： (1) 评估估患者妄想的对象：当天查房时, 患者突然情绪失控, 挥拳攻击医生, 安抚患者, 等患者的情绪平稳后询问患者感受, 患者告知有1名穿白大褂的戴眼镜的男性要害他, 在他吃的东西里放毒想毒死他, 然后想吃了他。因此, 在患者后续治疗中更换女医生查房, 患者未再出现暴力攻击行为, 仅表现为吐口水。 (2) 评估患者的情绪表现：患者看到医生进病房时有恐惧、不安的情绪变化, 表现为口中念念有词、面部表情紧张, 让家属安抚患者, 通过家属与患者沟通, 尽量满足患者的需求, 避免医护人员长时间在病房。 (3) 评估患者妄想时的行为方式：患者妄想时采取攻击他人属于伤害他人的行为, 且目标很明确, 是戴眼镜的男医生, 他认为既然别人要害他, 他就要把那个害他的人杀死, 那样就害不了他了。在后续的治疗护理过程中, 加强医护人员的安全防护, 避免男医生与患者正面接触, 医护人员不在患者而前低声交谈, 以免引起患者的猜疑。对于患者的妄想内容, 医护人员不做过多解释。 (4) 密切观察患者的病情变化及心理活动：在患者情绪平稳时与患者耐心交谈, 听取患者的意见；患者刚开始时拒食、拒水并吐口水, 每次开餐时, 将所有的食物放在一起, 由患者先选择；由患者的妻子准备碗筷和水, 并给患者看同病房其他病友的进餐情况, 解除患者的顾虑, 让患者放心进餐。

2 制订护理对策的注意事项

(1) 注意护理方法应详细介绍具体做法, 特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法, 或文献介绍的方法加以应用, 以体现文章的特色。

(2) 护理对策实施过程, 应特别注意描述案例的真实情况, 注重细节的描述, 并依据病例这些体征、病症制订。

例如，文章《1例颅咽管瘤患者术后并发被害妄想的护理》, 其护理问题为：“被害妄想的护理评估及对策”, 对策正是依据患者细微的表现制订：从患者妄想的对象 (穿白大褂的戴眼镜的男医生) 、患者的情绪表现 (当该男医生进病房时, 其表现为恐惧、不安, 口中念念有词、面部表情紧张) 、妄想时的行为方式 (采用攻击该男医生的行为) 。该护理对策充分叙述了患者临床表现的细节问题, 所制订的护理对策让人感觉真实可靠, 生动贴切。

(3) 注意每个护理问题尽量能采用循证的方法解决, 使该护理问题的解决方案既有理论的科学性, 又有实践的借鉴性。

例如，文章《1例口咽癌颈淋巴清扫并发乳糜漏的循证护理》, 其凝练护理问题包括：

(1) 如何识别早期乳糜漏;

(2) 如何为乳糜漏患者提供营养支持;

(3) 如何处理乳糜漏患者伤口渗液。

依据这3个需要实证的问题, 作者进行了证据的查询, 通过Cochrane Library、Clinical Evidence、National Guideline Clearinghouse (NGC) 、Trip Database、SUMSearch、Pubmed、中国生物医学文献数据库、中国知网 (CNKI) 、万方数据库) 等。检索检索公式为 (chyle fistula or chyle leakage or or chyle leak or chyle) and (neck dissection or neck lymph node dissection) 、 (乳糜漏or乳糜液or乳糜) and (颈淋巴清扫术or颈淋巴清扫) 。检索的内容范围为颈淋巴清扫术后乳糜漏相关治疗措施的系统评价、荟萃分析、随机对照研究和案例管理文献等。最终将19篇文献纳入研究, 纳入的文献中有1篇系统评价、2篇为随机对照研究、15篇个案护理报告。通过证据的适用性评价及证据应用, 取得较好的效果。

附部分原文内容如下：

护理问题1:

“乳糜瘘期间患者的营养状况变化”。

(1) 首先对乳糜瘘的成分及对患者的影响的知识进行叙述, 提出该护理问题的重要性。

原文内容:

淋巴液成份与血浆类似, 蛋白质含量是血浆的一半, 并含有大量的T细胞、脂肪酸和脂溶性维生素, 大量丢失淋巴液会引起低钠血症、低钾血症、低钙血症、低蛋白血症、肺部感染、必需脂肪酸和脂溶性维生素缺乏等, 还容易引起体液平衡和电解质平衡失调、营养不良、抵抗力下降、伤口愈合延迟等。

(2) 然后对证据进行检索后发现, 该病例存在饮食方面的严格要求。

原文内容:

正常人体进食的脂肪经胆盐的乳化后吸收, 其中短链和中链脂肪酸被吸收后直接进入肝门静脉, 而长链脂肪酸由于分子量较大不能直接吸收进入血液, 与胆固醇、蛋白质结合进入乳糜池形成乳糜微粒, 经胸导管进入血液循环。减少淋巴液流动能有助于淋巴瘘口的关闭。因此, 乳糜瘘患者营养治疗的途径包括低脂饮食或无脂饮食, 以及禁食合并完全肠外营养或者综合上述营养方式。

(3) 该例患者正是基于以上证据, 进行证据的应用。

原文内容:

结合患者具体情况给予禁食, 采取完全肠外营养措施, 期间动态评估患者的临床营养状态, 选择合适的营养方式是营养补充的基础。患者通过采取完全肠外营养, 能满足营养要求, 因此未给予肠内营养, 患者在乳糜漏期间未出现严重营养不良, 且各项指标呈现平缓上升的趋势。

护理问题2:

“乳糜漏患者渗液管理”。

(1) 通过文献回顾, 提出乳糜漏患者渗液管理目的、管理方法类型及依据。

(2) 依据证据结合患者情况进行证据的评价与应用。

最后的总结是：

护士通过循证方法, 早期确诊该例患者为乳糜漏, 并结合患者疾病特点, 重点关注患者乳糜漏期间营养状况及乳糜漏伤口渗液情况, 采用最佳的治疗护理措施, 在未采用手术治疗过渡期尽量有效控制患者乳糜漏, 取得较好的成效。

第五步

护理结局

护理结局也称护理结果, 是个案护理报告的关键部分。其包括医护人员对患者客观评价与主观评价获取的资料。个案护理报告的结果一般在病例介绍中进行叙述, 并不单独分开。

1 护理结果叙述的内容

个案护理报告结果主要是叙述与治疗有关及各种护理问题解决的结局, 可用定量资料或定性资料进行叙述, 或者两者兼有。

护理结果内容:

(1) 与治疗有关的护理问题解决后的结果, 如疼痛是否缓解, 并发症是否有效控制等;

(2) 与预期护理目标有关的护理结果, 一般通过患者的反应来评价, 如患者治疗的依从性, 满意度, 心理状况评分, 营养状况评分等。

2 护理结果叙述的注意事项

(1) 在结果部分不要无选择地罗列各种资料与数据, 也不要写出详细的治疗护理过程, 而应经过分析、归纳, 用简洁、明了的语言, 总结出与护理问题最有关、有意义的结果。

(2) 个案护理报告是对单个病例的深人剖析, 在疾病的每个阶段, 患者治疗的接受程度、对实施护理措施后的效果、对接受的护理是否满意等都有具体反应, 写作时均要实事求是地报道, 如病情反复时的心理变化、病情恶化时的临床特征、接受康复锻炼时患者的态度等。

第六步：

讨论或小结

个案护理告的讨论或小结是对“护理问题处理后得出了什么”的回答, 也是个案护理报告经验总结及经验分享部分, 主要是对护理问题得到解决的综合评价或提出建议, 是结果的逻辑延伸。

讨论或小结主要内容:

(1) 特殊病例的疾病特点, 与常规护理在处理上有什么不同之处;

(2) 如何凝练护理问题, 其护理治疗的重点及建议;

(3) 重要的或关键的护理措施, 独特护理的创新尝试、新见解、新做法;

(4) 护理效果评价, 概述患者疾病的恢复及转归情况, 可对比护理结果与预期护理目标进行评价, 也可用患者的反映对护理效果进行评价;

(5) 总结护理成功的经验或失败的教训, 主要给读者留下哪些深刻的启迪;

(6) 概述性总结, 对主要的护理问题、护理措施、护理效果等概括地作出总结。
附文章《1例颅咽管瘤患者术后并发被害妄想的护理》小结原文内容：

本例术后出现了被害妄想, 与颅咽管瘤疾病的原因需要术前术后持续使用激素治疗有关。颅内肿瘤、颅内感染和激素使用三者均会引起器质性精神障碍, 被害妄想是其中的一种表现。患者出现被害妄想后不配合治疗, 影响电解质、激素水平变化, 治疗和护理都非常棘手。本案例提示:在颅咽管瘤术后护理中, 除了观察电解质、尿量的变化外, 预防并发症的发生, 对患者的认知和情绪变化以及由此带来的护理难点也要重点关注。通过对患者被害妄想采取针对性的护理、及时有效使用奥氮平, 严密观察用药效果和不良反应、监测出入量、维持水电解质平衡、保证患者留置管道的安全护理等, 患者被害妄想症状消失, 并发症得到控制, 最终好转出院。 蒋紫娟·成月花

小结

个案护理报告是通过对临床实践中个别特殊事件的研究, 总结工作过程中的经验和体会, 其特点是所选案例具有特别意义, 并给读者有深刻的启发和认识。只有掌握个案护理报告的研究思路及方法, 才能抓住疾病特征, 准确凝练护理问题, 并有效解决临床的护理难题；而且使研究过程由据可寻, 避免个案护理报告面面俱到, 泛泛而谈的情况, 但却能做到重点突出, 逻辑分明, 富有新意地呈现案例报告的特殊之处及疾病护理的一些新观点、新知识, 便于临床护理人员经验交流及学术借鉴。

参考文献：中山大学附属第一医院现代临床护理编辑部 刘晓华.个案护理报告的研究思路及方法[J].现代临床护理,2019,v.18(02):77-82.

图文来源提灯笔友团

编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃