如何认识“欺诈骗保”？

近年来全国医保系统持续加大打击欺诈骗保工作力度，多措并举维护医保基金安全，维护参保群众权益。2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》），进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、办案要求等相关问题。笔者就“欺诈骗保”、“医保骗保刑事案件”、“诈骗罪”三个概念的区别和联系，诈骗罪的定罪量刑等评析如下。

一、什么是“欺诈骗保”？

欺诈骗保是指社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为；或以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为。

“欺诈骗保”的定义来自《社会保险法》第八十七条、八十八条，所骗的“保”包括了基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险。

追究定点医疗机构欺诈骗保行为行政法律责任的主要依据是《社会保险法》八十七条，该条规定欺诈骗保行为方式是：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第四十条是《社会保险法》第八十七条的具体化，该条规定纳入欺诈骗保情形有几种：一是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；二是伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；三是虚构医药服务项目；四是其他骗取医疗保障基金支出的行为；另外该条第二款规定：“定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。”

归纳以上规定可知，医保欺诈骗保行为有两个特点：一是有骗保的主观故意，以骗取医疗保障基金为目的；二是主要行为是故意“告知”医保经办机构虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，导致医保经办机构作出错误意思表示，从而使当事人骗取了医保基金。

二、什么是“医保骗保刑事案件”？

医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。“典型的医保骗保犯罪”，根据实施犯罪主体、犯罪行为等不同，涉及的罪名包括诈骗罪、贪污罪、盗窃罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪等。其中，诈骗罪占据医保骗保犯罪的大多数。

《条例》和《指导意见》都对医保基金的范围予以明确。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

三、什么是“诈骗罪”？

1.“诈骗罪的定义：根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，诈骗罪指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。

根据诈骗罪的特点，医保领域诈骗罪（既遂）的行为构造可以这样理解：行为人通过欺诈、伪造证明材料、虚构医疗服务等《指导意见》所涉及的欺骗手段，以非法占有的目的，使医保部门错误认为其“符合医保资金支付条件”，把医保基金拨付/支付给行为人（或第三人），导致基金损失，参保人医保权益受损。医保诈骗犯罪具体行为类型详见《指导意见》。

2.诈骗罪的主体包括定点医药机构及其工作人员、医药公司代表、参保人、倒卖医保药品的“药贩子”及国家工作人员等自然人。

3.诈骗罪的主观方面是“以非法占有为目的”。

以非法占有为目的，指排除权利人（指依法享有某物品所有权、占有权、使用权的法人、其他组织或自然人），将他人的财物作为自己的财物进行支配，并遵从财物的用途进行利用、处分。这里有两点需要特别说明。第一，非法占有目的既包括以使行为人自己非法占有为目的，也包括以使第三者非法占有为目的。第二，非法占有的目的既可以是确定的，也可以是不确定的；其中确定的非法占有目的，指行为人确切知道自己的行为会排除他人对财物的占有。

结合在医保骗保对医保基金的非法占有，是指行为人实施行为的目的在于排除医保基金管理部门对医保基金的占有权、处分权，将医保基金作为自己的财物进行分配，并遵财物用途进行利用、处分。医保骗保的非法占有既可以是行为人自己非法占有，也可以是使他人非法占有。例如，医生通过虚构诊疗服务方式骗取医保基金，虽然医生本人不会直接非法占有医保基金，但其所在的定点医疗机构会通过提高津贴分配或业务提成的方式增加医生个人所得。

4.诈骗罪最低起刑点是三千元。

《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定：诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大。”各地可以结合本地区经济社会发展状况，在前款规定的数额幅度内，共同研究确定本地区执行的具体数额标准。

5.诈骗罪的量刑。

根据刑法第二百六十六规定诈骗罪量刑如下：

作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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