上海
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你知道病因吗？
撰文 | 崔倩倩
不明原因腹痛是临床上非常常见的症状，常见原因多为腹部脏器疾病的问题，然笔者近期接诊一例剧烈腹痛患者，误以为外科急腹症，病因却是出乎意料，借此与同道分享。
病例回顾
▶主诉：患者女性，77岁。以“腹痛4天，黑便8小时余”为主诉入院。
▶现病史：患者4天前无明显诱因出现下腹部疼痛，渐加重，阵发加剧，不放射，伴腹胀，无腹泻，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，量约100ml，无寒战、发热，曾就诊于当地医院，对症治疗，腹痛仍间断发作，8小时前出现排黑红色稀糊状大便1次，无呕血、心慌、意识丧失，至我院急诊就诊，急诊完善腹部CT提示：1、左肾囊肿；2、回盲部周围少许渗出。以“1、腹痛待查；2、消化道出血？”为诊断收入急诊科病房。
▶既往史：体健。否认肝炎、结核、痢疾等传染病及其接触史，否认糖尿病、高血压、心脏病等慢性病史，否认重大外伤及手术史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史。
▶查体：神志清，精神一般，腹软，未见肠型及蠕动波，心肺听诊无异常，腹肌稍紧张，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分。
▶辅助检查：我院门诊腹部CT提示：1、左肾囊肿；2、回盲部周围少许渗出。入院完善相关检查，凝血回示：D-二聚体定量测定（20.92mg/L）；纤维蛋白原降解产物（70.41mg/L）；血生化：肝肾功：基本正常；超敏C反应蛋白（53.38mg/L）；血常规：白细胞（11.48*109/L）；中性粒细胞百分比（78.8%）；红细胞（3.92*1012/L）；血红蛋白（126g/L）；血小板（146.00*109/L）；大便常规：红细胞（>100/HPF）；白细胞（4-6/HPF）；隐血试验（免疫法）（阳性）。
▶初步诊断：腹痛待查；消化道出血；肾囊肿。
急诊病房完善相关检查，考虑消化道出血，遂请我科会诊，考虑患者剧烈腹痛，黑便，查血栓指标升高，考虑不除外缺血性肠病，建议转消化内科病房治疗。
查体意外发现病情
转入我科后查视患者，剧烈腹痛，间断排黑红色稀便，给予患者查体，意外出现了，患者双下肢皮肤多发暗紫色瘀斑，按之不褪色，追问患者，约1周前下地干活（下肢皮肤接触杂草）后出现，当地诊所考虑过敏，给予抗过敏乳膏局部涂抹，症状缓解不明显。
图1.患者双下肢皮肤多发暗紫色瘀斑
这时新的诊断：腹型过敏性紫癜高度不能排除。但患者出现剧烈腹痛，查体由下腹部压痛进展为全腹部压痛、反跳痛，且血栓指标严重升高，仍不能除外肠系膜血栓栓塞引起甚至肠坏死可能，为排除急腹症可能，立即完善腹部增强CT。
结果回示：1、胃窦部、十二指肠、部分近段空肠、右侧部分结肠及回肠管壁环状水肿增厚并强化减低，系膜渗出并腹盆腔积液，缺血性肠病？不除外坏死性肠炎，请结合临床，建议进一步检查及短期复查除外迟发改变；2、空肠憩室；左肾囊肿。
图2.腹部增强CT
增强CT不除外肠道坏死，立即请外科会诊，查视患者后表示暂不存在外科手术指征，建议完善胃肠镜检查。与家属沟通后完善胃肠镜检查。
胃镜：1.红斑渗出性胃炎；2.十二指肠多发溃疡性质待定（请结合临床，治疗后复查）；肠镜：回肠末端多发溃疡性质待定；盲肠黏膜隆起性质待定；结肠散在充血糜烂性质待定（肠道大量血液，影响观察，请结合临床，治疗后复查）。
图3.胃镜镜下图片
图4.肠镜镜下图片
▌根据以上信息，聪明的你知道诊断是什么了吗？
责任编辑：叶子
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