看病怎么收费合理？国家医保局新规来了！对医生，他们有个新期待……

此次出台的立项指南有四个方面的亮点……

来源 | 医脉通综合

作者｜亦一

11月23日下午，国家医保局举办医疗服务价格项目立项指南首场解读直播。

据国家医保局医疗价格和招标采购司医药价格处负责人蒋炳镇介绍，目前已印发的17批立项指南，合计涉及271个主项目、250个加收项、88个扩展项，共有收费编码609个。

医疗服务价格项目是医疗机构提供诊疗服务的计价单元，即公众所熟知的“诊查费”“护理费”“手术费”，也包括各种检查检验费。

蒋炳镇表示，长期以来，医疗服务价格实行各省属地管理，由地方医药价格主管部门制定价格项目、确定价格水平，地区之间价格项目的数量、内涵、颗粒度差异都很大，一些地方还按操作流程拆分价格项目，增加医疗机构计费负担，群众也看不懂，且无法兼容新技术。

而医疗服务价格的项目规范是医疗服务价格改革中的一环，也是最基础的一环。诊疗费偏低，无法充分体现医生、护士付出服务的价值，是公立医院改革中的一个老问题。如果提升医疗服务价格，又不能增加患者的负担，这就需要政策制定者们平衡好两者之间的关系。

此前国家医保局已经建立了医疗服务价格动态调整机制，当下正在推进的全国医疗服务价格项目标准化规范化，旨在统一指导各地规范价格项目。

据悉，此次出台的立项指南有四个方面的亮点——

一是项目规范，更有兼容性。整合价格项目的总体思路是，对相同服务产出相关的价格项目进行“合并同类项”。有的是不同步骤的归并，有的是不同术式的合并，还有的是不同流派的规范。

二是项目上新，更有前瞻性。在立项指南的编制过程中，国家医保局聚焦群众多样化就医需求，聚焦促进补齐医疗服务短板，聚焦推动相关产业发展，推出一批新的价格项目，支持体现新质生产力的新技术、新项目进入临床应用。像新设“航空医疗转运”价格项目、新设质子放疗、重离子放疗、硼-中子俘获治疗等价格项目，这类高端医疗装备进入临床后，可以按新价格项目收费，有利于加速前沿技术的临床转化，为肿瘤患者带来更多新的治疗选择。

三是项目拓展，内容更丰富。在立项指南编制中，国家医保局不仅考虑对存量项目的整合，也特别关注对增量技术的兼容。

比如，国家医保局分析人工智能潜在的应用场景，在放射检查、超声检查、康复类项目中设立“人工智能辅助”扩展项，即同样的价格水平下，医院可以选择培养医务人员进行诊疗，也可以选择使用人工智能参与诊疗行为，但现阶段不重复收费。

同时，对于一些应当纳入服务范围但医疗机构未能做到的，要采取减收政策，这是立项指南兼容新技术、适应新需要的另一种方式。如将数字影像处理、上传与云存储纳入放射检查的价格构成，若医疗机构无法做到检查影像云存储，就需要减收一定费用。

四是项目清晰，更具可行性。立项指南对存量价格项目进行系统性重塑，无论是项目名称、服务产出、价格构成，还是加收项、扩展项都更加准确，边界清晰。国家医保局还提供了映射关系表供地方参考，各地对接落实立项指南后，医疗机构可依据本地区医疗服务价格项目和价格水平，合法合规收费，有利于减少医务人员计费的事务性负担。

蒋炳镇说，“让医院收费更清楚，让患者付费更明白”是编制立项指南的出发点和落脚点。立项指南的出台实施，将对规范诊疗收费行为、优化医疗资源配置、突出技术劳务价值产生深刻影响。

此外，他还提到，国家医保局力争到2024年底编制好覆盖大部分学科领域的立项指南，基本完成全国医疗服务价项目标准化、规范化的顶层设计，同时指导各省份在2025年第三季度前做好对接落地。国家医保局将持续指导各地试运行2至 3年，修订完善后适时推出新版全国医疗服务价格项目规范目录。

从这些信息中，我们可以看出医疗服务价格项目规范化意义重大且具有一定的迫切性。

当前，我国医疗服务价格普遍存在低于实际成本、调整不及时、无法充分体现医护劳务价值等问题，好在目前已经有所意识，也着手规范，根据实际情况进行价格上的“升降”。

比如三明市，福建省医疗保障局首任局长、福建医改研究会副会长詹积富曾在《建设新时代全民健康保障体系的三明实践》一文中提到，三明通过“腾笼换鸟”逐步提高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入，曾先后11次调整医疗服务收费标准10379项。2012年至2023年，三明当地医院医药总收入年均增长6.98%，相比于2006年至2011年年均19.4%的增幅，这一部分收入已增速回归理性。“医疗服务性收入占比从18.37%提高到46.07%，医院收入含金量明显提升。”

而医生的绩效年薪与医疗服务性收入直接挂钩，这对于医生来说是个利好。

那么，再放眼全局，医生想要吃到改革红利，需要关注什么呢？

从上文可以看出，不管是新技术、新项目还是为它们留下的收费接口，以及临床上人工智能的使用，其实都在凸显价格政策对新技术、新事物在临床价值、服务产出、提质增效等方面的新期待。

那么，这些新期待对于医院抑或是医务人员而言，就是未来需要发力的地方。

而且，从另一个层面来讲，医疗服务价格改革旨在降低药品和耗材类收入比重，重点体现医务人员技术劳务价值，那么这个时候，医务人员的“技术水平”就显得尤为重要。

再来说说DRG支付方式改革和医疗服务价格改革之间的关系。

对此，有医生表示担忧：DRG在前，医疗服务价格改革还有余地吗？

其实这也是大家普遍关心的一个问题。

不论是DRG支付方式改革，还是医疗服务价格改革，方向是一致的，即体现技术劳务价值，促使医疗机构降本增效，提高医疗机构管理水平，促进医疗机构高质量发展，服务人民日益增长的健康需求。

然而，现有的DRG支付方式改革和医疗服务价格改革，从逻辑算法到落地执行，基本各自为政。DRG的预算与支付标准一旦确定，在不进行超支分担的情况下，医疗服务项目价格的变动对医保支付给医院的金额基本没有影响，因此可能医疗机构和医务人员对医疗服务价格怎么调、调多少重视程度不够，一定程度上冲击了医疗服务价格改革需要构建医院参与形成价格的核心逻辑。

另外，在DRG控费之下，许多医生都在担忧，医疗服务价格还有上调的空间吗？

因此，对于一个医院而言，如何才能让医疗服务价格改革与DRG支付方式改革协同推进是一个难解的课题。

不过，在这里，我们可以看看乐山市的做法，以作参考——

针对此问题，乐山市将部分调价的医疗服务项目与相关DRG组中的病例进行动态绑定，并以深化医疗服务价格改革试点为契机推动该创新举措落地应用。

考虑到DRG组与医疗服务项目无法一一对应，同一医疗服务项目可能在多个DRG组中使用，项目调价与某个DRG组的权重进行直接关联无法实现，乐山市采取以下措施。

一是数据匹配。依托国家医保信息平台中的医保结算清单明细数据，筛选出调整了价格的项目，并通过项目与患者就诊编号等相关信息进行匹配，精确筛选受调价影响DRG组的每份病例。

二是折算对应DRG组权重。对应受调价影响DRG组的每份病例，将该项目调价前后项目价差折算为相应权重，结算或清算时增加（减少）对应DRG组病例折算权重，实现调价结果实时通过DRG进行结算支付的目的。乐山市在首轮调价时，本着“试点先行、逐步推进”的改革原则，推动集采耗材广泛应用，遴选晶体类、大血管类、关节置换类10个DRG组21个调价相关手术项目作为第一批试点，试点成熟后逐步推广运用。

而当前实践结果也表明，调价与DRG协同推进机制运行顺畅；不同DRG组受调价影响差别较大，技术劳务价值得到充分体现。

总之，在医疗服务价格改革的大势所趋之下，医院和医护人员都应做好准备。

参考资料：

1.中国新闻网《国家医保局已印发17批医疗服务价格项目立项指南 涉及收费编码609个》

2.三明日报《建设新时代全民健康保障体系的三明实践》

3.韩佳锟,李建,王素英,等.医疗服务价格改革与DRG支付协同推进的探索实践——以四川省乐山市为例[J].中国医疗保险,2024,(09):85-91.DOI:10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.012.

责编｜亦一 阿泰

封面图来源｜视觉中国

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