瓣例秀 VOL.35丨空军军医大学西京医院：低EF值复杂冠脉病变合并室壁瘤主动脉瓣反流一例

引语：为了进一步推动瓣膜介入诊疗的体系化、规范化和标准化，助力推动学科发展，展示各医疗单位的专业水平，瓣膜中心将在《瓣例秀》栏目基础上启动《心脏瓣膜病介入病例集》，从《瓣例秀》投稿中选出最具教学意义的病例进行汇编。欢迎各瓣膜中心参建单位投稿！

本期《瓣例秀》投稿来自空军军医大学西京医院的瓣膜中心团队为我们分享“低EF值复杂冠脉病变合并室壁瘤主动脉瓣反流一例”。

PART1：病例概况

本例手术为高龄主动脉瓣关闭不全合并复杂冠脉病变患者，因间歇性胸闷、气短2年，加重10天入院，自诉患心肌梗死20年，基础疾病多，心功能差，EF仅35%，冠脉多支病变重度狭窄，患者病情危重，在多学科团队支持下使用ECMO辅助先进行冠脉治疗，择期行TAVR。同时患者左室心尖部室壁瘤形成，对术中操作提出极高要求，TAVR团队充分制定术前、术中及术后各种风险处理预案，最终选择VenusA-Valve L29mm瓣膜，成功跨瓣后精确定位，手术取得圆满成功，术后无并发症出现，身体各项指标恢复正常。

PART2：病例分享

一、基本信息

患者：男性，77岁

主诉：间歇性胸闷、气短2年，加重10天

现病史：患者于2年前劳累后出现胸闷、气短等症状。多次就诊于当地医院行对症治疗后症状有所好转，此后于家中自服药物治疗，症状间断发作。10天前上述症状再次加重，就诊于当地医院行对症治疗后症状改善不明显，建议行手术治疗，患者及家属因惧怕手术风险，出院药物巩固治疗。今为进一步治疗来我院就诊。门诊以"主动脉瓣关闭不全；心肌梗死；室壁瘤；"收入院。

既往史：自诉患心肌梗死20年；10年前患癫痫，住院对症治疗后症状缓解；16年行右侧膝关节置换术。

个人史：吸烟40年，未戒烟；无饮酒史

入院查体：心率69次/分，血压109/46mmHg, 体重43kg，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音。

入院诊断：

1、主动脉瓣关闭不全；

1.1心功能IV级

2、室壁瘤；

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；

4、癫痫；

5、陈旧性心肌梗死；

6、膝关节占位器植入术后；

7、陈旧性脑梗死；

二、术前检查

入院超声：

EDV:120ml；ESV:51ml；EF:35%；FS:30%；SV:69ml

中度主动脉关闭不全；

冠心病：乳头肌水平以下前间隔、左室前量心肌梗死并心尖部室塑瘤形成：

主动脉硬化；

左室舒张、收缩功能减低；

冠脉CTA：

1.冠状动脉平扫：右冠、左主干、前降支及回旋支见钙化，钙化积分1114.24

冠状动脉增强扫描：闭塞：前降支6段；

重度狭窄：回旋支11段、13段；

余冠状动脉轻微-轻度狭窄病变，详见上述；

标准化报告分级推荐：CAD-RADS 5.

2.左室大，左室前壁、前间隔、心尖部部分心肌陈旧性心肌梗死，心尖部室壁瘤；

3.主动脉粥样硬化，右侧髂总动脉粥样硬化伴溃疡

4.左侧脑室旁软化灶；

CT评估：

三叶式主动脉瓣，瓣叶未见明显钙化，轻度增厚，舒张期可见关闭不全间隙；瓣环直径23.8mm ，窦管交界直径25.8mm，高度20mm，升主动脉直径（瓣环上40mm）32.0mm，左室流出道直径22.9mm；窦部基本等大；左冠开口高度12.9mm，右冠开口高度15.4mm，双冠高度可；心室大小可，室壁略偏薄，非横位心；大血管走形自然，内径可，主动脉弓部角度锐，弓部、降主、腹主、左右髂总及左右入路可见少-大量钙化斑块，左右股动脉血管狭窄。

三、诊治过程

该患者因间歇性胸闷、气短2年，加重十天入院，经心脏超声检查、冠脉CTA检查以及实验室检查，确诊患有严重冠状动脉狭窄、主动脉瓣反流、室壁瘤等疾病。同时患者心功能差，EF值仅35%，经心外科、心内科、超声科等专家组成的多学科团队会诊， 考虑优先干预冠状动脉疾病及瓣膜病。

1、冠脉处理：

8月15日，经多学科团队讨论，拟先行冠状动脉造影，明确冠脉病变，右冠近端狭窄50%，中段狭窄90%伴钙化，扭曲；LAD近段100%狭窄，LCX近段狭窄90%，伴钙化扭曲。患者LAD既往心梗，室壁瘤形成，因此LAD 完全闭塞病变开通获益有限，如果开通难度大，行LCX和RCA血运重建。RCA钙化，扭曲，优势型，旋磨的可能性大，因此在没有LAD保护的情况下处理RCA必须要用循环辅助装置。由于病人有主动脉瓣中到重度返流，是ECMO和IABP的相对禁忌，因此对于这个病人的血运重建非常有挑战性，权衡再三，为了避免介入治疗中处理无保护右冠血流动力学奔溃，内科介入团队决还是定在ECMO辅助下行介入治疗。为了避免增加左室后负荷，ECMO流量尽可能小，在1.0-1.5L左右。介入治疗首先行LCX扩张，扩张后LMT-LCX近段2.0×20药物球囊；用IVUS寻找LAD闭塞开口，由于钙化太重，无法寻找到开口，放弃LAD介入治疗，进一步处理RCA；RCA最小球囊无法通过，直接启动旋磨，1.5mm磨头22万/分，尝试3次均无法通过，术中患者心跳骤停，将ECMO流量增加到4L，患者血压和生命体征维持，RCA磨头虽然没有通过，但是对钙化近端打磨后球囊顺利通过，球囊扩张后右冠血流恢复，患者心率、血压恢复。将ECMO流量再次调整到1.5L左右，ECMO高流量工作持续约20分钟。RCA-近段到中段行4.0*24吉威支架1枚，RCA-近段植入4.0*28海利欧斯支架1枚。术后患者病情重，以强心、利尿、抗心衰、营养支持等对症支持治疗，积极做好TAVR术前准备。

2、TAVR术前讨论：

患者药物治疗疗效一般，开胸瓣膜置换手术风险较高，患者家属一致要求经导管主动脉瓣置换术，考虑患者病情，术中应减少导管、导丝对心脏的刺激减少心脏的激惹，防止粥样硬化斑块脱落导致脑梗塞的发生；同时术中选择合适瓣膜，防止支架过深及瓣膜发生移位，防止瓣周漏及房室传导阻滞发生，术中积极做好外科手术方案，保证患者生命安全。

3、最终手术策略：

TAVR团队组织多学科集体对其病变进行深入分析、反复讨论后，结合患者主动脉根部情况及病情等综合因素，决定使用VenusA-Plus可回收输送系统，拟经由右侧股动脉入路植入L29型号瓣膜完成手术，根据瓣膜释放后情况决定是否后扩。

4、手术过程：

取平卧位常规双侧股动脉区消毒铺中，取左侧股动脉为穿刺点，成功穿刺后放置6F动脉鞘管，静脉注射3000u肝素；经左侧股静脉置入6F鞘管将起搏导管送入右室心尖的梳状肌，调试起持器，起搏效果良好，经左侧股动脉副路逆行插入6F猪尾巴导管置无冠窦底部造影结果示：患者主动脉瓣狭窄伴关闭不全；可以见(大)量造影剂充盈左心室，可见主动脉瓣钙化，左、右冠脉通畅。左侧股动脉穿刺置入6F股鞘管为主路，右侧股动脉造影显示：股动脉充盈情况，直径(正常);预置2把Proglide血管缝合器，置换9F CooK鞘管，将6F猪尾导管带泥鳅导丝送入升主动脉，置换Taurus EXplora导丝至升主动脉。沿着支撑导丝将20F辅管植入股动脉；使用猪尾巴导管引导泥鳅导丝多次试探通过主动脉瓣口；交换将6F猪尾巴导管送人左室心尖。交换2.6m塑形的Taurus EXplora导丝至左心室。根据术前CT、食道超声及术中影像学评估选择启明L29介入瓣膜系统，术中追加肝素2000U,沿Taurus EXplora导丝将瓣膜输送系统送入主动脉瓣工作区，三个mark点与无冠窦底猪尾巴平齐，起搏180次/分，释放主动脉瓣。DSA造影显示：主动脉瓣位置良好，瓣叶开闭正常。食道超声显示：主动脉瓣叶开闭正常，流速正常，未见瓣周漏。输入硫酸鱼精蛋白50mg中和肝素；术毕拔出股脉鞘管，收紧血管缝合线；局部压迫止血，纱布绷带加压包扎，嘱患者术肢制动24小时。术程顺利，术后患者无不适，术中出血60ml,术中使用造影ml。安全返回监护室，心率65次/分，血压130/75mmHg。

（1）右冠造影

（2）左冠造影

（3）左冠球囊扩张

（4）右冠球囊扩张

（5）右冠旋磨

（6）右冠植入支架

（7）右冠最终造影

（8）左冠最终造影

（9）导丝跨瓣膜

（10）输送器过弓

（11）定位胶囊腔

（12）开始释放瓣膜

（13）瓣膜释放到2/3处造影

（14）瓣膜完全释放

（15） 最终造影

术后复查超声：

EDV:114ml；ESV:51ml；EF:55%；FS:29%；SV:63ml

主动脉瓣位人工瓣上血流速度较术前降低，未见反流。

团队介绍

西京医院心血管外科结构性心脏病微创介入治疗团队于国内首批开展经导管主动脉瓣置换（TAVR） 手术，已累计完成各类经导管膜手术1500余例，国内领先。先后完成亚洲首例3D打印指导下经导管二尖瓣瓣中瓣置换术、国内首例ECMO辅助下TAVR木、国内首例国产球扩瓣TAVR术等多项创新技术。实现经导管主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣等四瓣膜的全介入置换。独具特色的心血管3D打印技术，为患者量身定制智能化、精准化、个性化的手术方案，极大程度提高手术成功率。实力雄厚的团队独立开展各类复杂瓣膜介入手术，全方位保障患者安全。常态化国内外学术交流，帮扶国内百余家中心开展结构性心脏病微创介入治疗新技术。

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