推荐 | 术后少尿如何处理？看流程图

该图表展示了一个详细的术后少尿患者评估和管理流程。术后少尿是一种常见的并发症，尤其是在严重创伤、大型手术或重症监护患者中，可能是由多种原因导致的。图表旨在帮助医生通过系统的评估步骤和策略选择，确定患者少尿的原因，并根据患者的临床状态制定个性化的治疗计划。

一、步骤 1：排除泌尿道阻塞

术后少尿的一个直接原因是泌尿系统的机械性阻塞，如尿路梗阻。这是管理术后少尿的首要步骤，必须首先通过影像学（如膀胱超声）或其他检查手段排除这一潜在原因。机械性阻塞常见于术后某些特定类型的手术，例如盆腔手术、腹部手术或者涉及泌尿系统的手术。

方法：

- 膀胱扫描：通过超声技术快速评估膀胱内的尿液积聚，排除膀胱出口阻塞。

- 导尿管检查：确保导尿管正常工作，并排除其是否因扭曲或堵塞而导致尿流中断。

二、步骤 2：评估液体反应性和液体耐受性

一旦排除机械性阻塞，下一步就是评估患者的血流动力学状态，特别是液体反应性和耐受性。液体反应性指的是患者在给予额外的液体时是否会出现心排血量增加，而液体耐受性则指的是患者是否能够接受额外的液体而不会引起并发症，如肺水肿或心衰。

评估手段：

- 被动抬腿试验：这是一种无创的动态评估方法，患者仰卧时抬高双腿至45度，从而增加回心血量。医生通过观察患者的心排血量变化来判断液体反应性。如果心排血量显著增加，表明患者可能对补液有良好的反应。

- 心脏超声：通过超声直接观察心脏的功能，评估心室充盈、心输出量、下腔静脉的大小和塌陷情况，以了解心脏对液体的反应。

- 静脉超声评分：通过静脉超声可以评估静脉的充盈情况和静脉压，尤其是在评估下腔静脉的充盈和塌陷时，可帮助判断患者是否存在低血容量或充血状态。

三、步骤 3：调查并处理潜在的并发症

术后少尿可能不仅仅是液体管理不当引起的，其他并发症也可能导致尿量减少。医生应在评估患者的液体反应性和耐受性时，同时排除其他可能的并发症，包括：

- 感染：如脓毒症，可能导致全身性炎症反应和肾功能受损。

- 心包填塞：心脏外周液体积聚导致心脏收缩功能障碍。

- 血管并发症：包括术后出血或血管栓塞等。

- 肺栓塞：术后患者由于长期卧床或手术过程中血液流动减少，容易发生肺栓塞，导致心脏和肾脏灌注不足，进而导致少尿。

- 药物毒性：术后使用的一些药物，特别是某些抗生素和镇痛药，可能对肾脏产生毒性作用，从而导致少尿。

四、详细评估临床情况和血流动力学状态

根据临床评估和血流动力学监测的结果，患者可大致分为三种类型：低血容量、高度充血或不确定的情况。根据每种情况，管理策略有所不同。

1. 高度可能存在低血容量

低血容量的主要原因是患者体内液体不足，这通常出现在术后失血过多、使用利尿剂过度或存在瘘管等情况下。临床表现为负液体平衡，即患者的出液量超过输入量，导致体内有效循环血量减少。

血流动力学评估：

- 被动抬腿试验阳性：这表明患者心输出量随着回心血量的增加而增加，提示液体反应性好。

- 下腔静脉塌陷：下腔静脉的塌陷提示血容量不足，特别是在自发呼吸的患者中更为显著。

- 中心静脉压（CVP）低：CVP低通常表示右心系统中的回心血量不足。

治疗策略：

- 液体复苏：对于存在低血容量的患者，液体复苏是首选策略，即快速补液，观察患者的血流动力学反应。

2. 高度可能存在充血

充血常见于心力衰竭、液体过负荷或肺栓塞等情况。此时患者可能已经有过多的液体在体内循环，特别是在心脏的静脉系统中，导致心脏不能有效泵出足够的血液。

血流动力学评估：

- 被动抬腿试验阴性：如果患者的心输出量在抬腿后没有增加，表明心脏可能无法有效处理额外的回心血量。

- 高CVP：在使用机械通气的患者中，CVP高于10 mmHg提示充血，或在自发呼吸的患者中，CVP大于8 mmHg提示存在过多的回心血量。

- 下腔静脉扩张：下腔静脉扩张和充血模式提示右心系统中存在过多的血液。

- 静脉超声评分：此评分的提高也提示充血状态。

治疗策略：

- 使用利尿剂：对于存在液体过多的患者，利尿剂（如袢利尿剂）是首选治疗。通过利尿剂应激试验，可以评估患者对利尿剂的反应并调整剂量。

3. 不确定情况下

在某些情况下，临床表现可能不明确，或者血流动力学评估没有提供足够的线索。这时，医生需谨慎选择进一步的干预措施。

处理策略：

- A) 观察等待：在没有明确指征时，暂时停止进一步干预措施，并密切监测患者的尿量和其他临床指标。

- B) 考虑液体挑战：如果存在液体反应性指标，或患者存在潜在的低血容量风险，可以尝试小剂量液体挑战，观察其反应。

- C) 考虑使用利尿剂：如果患者存在液体耐受性差的迹象，且液体反应性评估不佳，可谨慎使用利尿剂，但需权衡风险和收益。

五、床旁超声在评估中的作用

该流程图强调了床旁超声在术后少尿评估中的重要性。使用不同的探头和技术可以帮助快速、无创地评估患者的心脏、静脉、膀胱和肾脏状态。不同颜色的探头用于不同部位的超声检查：

- 绿色探头：用于心脏超声，评估心脏功能和心排血量。

- 蓝色探头：用于静脉超声，评估下腔静脉的充盈度和血流状态。

- 橙色探头：用于膀胱和肾脏超声，评估尿量和肾脏灌注状态。

术后少尿的管理是一个复杂且需要综合评估的过程。该图表提供了一个系统化的评估流程，帮助医生根据患者的液体反应性和耐受性，以及可能的并发症，制定合理的治疗策略。通过使用床旁超声和其他血流动力学评估工具，医生可以更精准地判断患者的临床状态，从而避免液体管理不当带来的风险，如过度补液或液体不足。