2024世界糖尿病日：应对糖尿病与脂肪肝双重挑战，糖肝共管势在必行！

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2型糖尿病与脂肪肝共病率高，形成恶性循环，增加心血管疾病和肝硬化、肝癌等风险。加强早期筛查，尤其是肝纤维化的筛查，并积极开展多学科综合管理，控糖的同时结合保肝药物干预，能有效控制病情进展，改善患者预后。

2型糖尿病（T2DM）是一种全球范围内高发的慢性疾病，其患病率在过去几十年中持续攀升。根据世界卫生组织的统计，我国约有1.2亿糖尿病患者，并且这一数字仍在不断上升。除了血糖代谢异常，T2DM患者通常伴随多种其他代谢性疾病，其中代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）在T2DM人群中尤为普遍。研究表明，T2DM患者中脂肪肝的患病率显著高于普通人群。据统计，中国T2DM人群中MAFLD的患病率为55.3%，且北方高于南方[1]。这种高共病率不仅加重了患者的健康负担，也显著增加了医疗资源的需求和公共卫生系统的压力。

“医学界”为倡导糖尿病与脂肪肝的共病管理，组织了一系列线上讲座，邀请了东南大学附属中大医院的李玲教授、北京协和医院的于淼教授、北京大学人民医院的蔡晓凌教授等多位专家深入探讨MAFLD的共病管理策略。讲座内容深入浅出，紧扣临床实践，获得了广泛关注和好评。该系列讲座已顺利开展了数期。以下是已开展讲座的精华总结，旨在与广大读者分享，共同推进代谢性疾病的联合防治。（往期精彩视频可扫码文后海报二维码回顾）

糖尿病与脂肪肝：复杂的共病关系

糖尿病与脂肪肝存在共同的致病基础。一方面，T2DM可加速MAFLD的疾病进展，纤维化的累积发生率增加[2,3]。在T2DM合并MAFLD的患者中，显著肝纤维化（F2-F4）的比例高达35.54%，进展性肝纤维化（F3-F4）达到14.95%[4]。T2DM还会加剧肝细胞损伤，使脂肪肝进一步发展为不可逆的肝硬化，甚至增加肝癌的风险。另一方面，肝纤维化也加剧了T2DM的恶化，使血糖控制难度增加，进一步提高了心血管疾病（CVD）、肾损伤及其他器官并发症的风险。总的来说，糖尿病与脂肪肝共病构成了一个复杂的恶性循环，对心脏、肾脏等多个器官产生显著损害。有研究表明，与仅患有T2DM患者相比，合并MAFLD可使CVD发生风险增加1倍[5]。此外，一项观察性研究，纳入447例MAFLD患者，旨在比较T2DM患者与非T2DM患者的肝纤维化进展≥1期和减轻≥1期的累积发生率。结果发现，T2DM患者在4年（24% VS 20%）、8年（60% VS 50%）和12年（93% VS 76%）的纤维化进展≥1期的累积发生率均显著高于非T2DM患者[6]。为了减缓这一循环带来的疾病进展及死亡风险，加强早期筛查和综合管理已成为迫切需求。

早期筛查：防患于未然

鉴于T2DM患者MAFLD的高发率，早期筛查脂肪肝并评估肝纤维化风险至关重要。中国《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》[7]指出，T2DM患者应筛查脂肪肝和纤维化。2024年美国糖尿病协会指南也建议，T2DM或糖尿病前期，尤其合并肥胖、心脏代谢风险因素或已确诊CVD的患者，即使肝酶正常，应采用FIB-4评分进行临床显著肝纤维化（F2～F4）筛查和风险分层评估[8]。

值得注意的是，肝酶水平往往不足以准确反映肝脏组织的实际损伤程度。一项针对561例T2DM患者的横断面研究发现，在接受初级保健或内分泌科门诊检查的T2DM患者中，脂肪变性和肝纤维化的患病率分别为70%（通过受控衰减参数评估）和21%（通过振动控制瞬时弹性成像技术评估）[9]。然而，研究中只有少数患者表现出异常肝酶水平，其中谷草转氨酶（AST）或谷丙转氨酶（ALT）≥40U/L的比例分别仅为6%和10%[9]。因此，对于T2DM患者的肝组织损伤，评估更依赖于无创检查（NITs）。多项国内外指南共识推荐使用FIB-4评分作为肝纤维化的首选筛查工具。FIB-4评分基于年龄、血小板计数、ALT和AST的指标计算，具有较高的敏感性和特异性[7,10,11]。此外，振动控制瞬时弹性成像技术、P-剪切波弹性成像和磁共振弹性成像等无创工具在识别高风险患者的肝纤维化程度方面也发挥重要作用[12-15]。这些工具不仅有助于早期识别潜在的肝损伤风险，还为个性化管理策略的制定提供了科学依据，有助于预防严重并发症的发生。

糖肝共治：多学科协作，

提升降糖保肝的综合治疗效果

《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》[7]指出，MAFLD的治疗需要多学科协作，治疗对策为减少体质量和腰围、改善胰岛素抵抗（IR）、防治代谢综合征（MetS）和T2DM、缓解代谢相关脂肪性肝炎（MASH）和逆转纤维化。多学科诊疗模式可有效增加代谢相关脂肪性肝病的诊断和治疗效率。

对于肝酶持续升高或无创检查提示存在进展性纤维化风险的T2DM患者，应尽早应用肝损伤治疗药物。根据指南，对于经肝活检确诊的代谢相关脂肪性肝炎（MASH）患者，以及NITs提示有肝脏炎症损伤或纤维化风险的MAFLD患者，建议可以长期选择一种肝损伤治疗药物进行治疗[7]，指南推荐的肝损伤治疗药物中，多烯磷脂酰胆碱是一种具有膜修复作用的促肝再生类药物，具有多重临床获益，如：改善血脂谱、减少肝脏脂肪变性、延迟肝纤维化进展等[16-18]。

最新一项来自中国六个城市、11家三级医院的真实世界研究（RELIEF研究）对82,908例MAFLD患者的药物治疗模式进行了分析，结果显示有22,705例（27%）患者接受了针对肝脏损伤的药物治疗，其中多烯磷脂酰胆碱胶囊的使用比例最高[19]。RELIEF研究证实了在常规降糖、降脂、降压等综合治疗基础上，服用多烯磷脂酰胆碱6个月，较未服用保肝药物的对照组显著降低FIB-4（p=0.034，图1）。

图1 RELIEF研究结果

此外，研究结果还显示，多烯磷脂酰胆碱胶囊服用3个月，可显著改善患者的肝功指标（AST，p=0.034；总胆红素，p=0.0122）和血脂（LDL-C）水平（p=0.0442）[20]。除RELIEF研究外，也有多项研究表明多烯磷脂酰胆碱与常用降糖药如吡格列酮、二甲双胍和GLP-1RA等联用，在改善肝损伤的同时可进一步辅助纠正糖脂代谢紊乱[21,22]。

小结

T2DM与脂肪肝具有高度共病性，形成了一个复杂的病理循环，显著增加了CVD、肝纤维化、肝硬化甚至肝癌等严重并发症的风险。针对这一复杂疾病状态，专家们呼吁早期筛查和多学科协作管理。在筛查肝纤维化风险方面，推荐采用FIB-4评分等无创检测工具。新MAFLD指南强调通过多学科联合干预，结合体重管理、改善胰岛素抵抗以及加强代谢相关合并症的药物治疗，同时尽早联合保肝药物，以有效控制病情进展。RELIEF研究进一步验证了多烯磷脂酰胆碱在降低FIB-4、改善血脂和肝酶水平方面的疗效，并显示与常用降糖药联合使用可协同调节糖脂代谢，增强降糖和保肝的综合疗效。这一综合管理模式有助于改善T2DM合并脂肪肝患者的预后，减轻公共卫生系统的负担。

医学界将持续举办系列讲座，邀请专家学者共同探讨MAFLD的综合管理策略，为临床诊疗提供支持。直播信息请见下方海报，欢迎广大医生朋友积极参与。

参考文献：

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[4M：MAT-CN-2418892；批准日期：2024年11月] 以上内容仅供医学和科研参考，而并非、也不提供任何医疗或用药建议。任何与医疗有关的决定，都必须由具有资质的医疗卫生专业人士做出。本材料仅供医疗卫生专业人士参考，欧彼乐（Opella，赛诺菲消费者健康药业）不建议任何与食品药品监督管理部门所批准的信息不符的方式使用本材料及相关产品。因违反上述或不遵守上述建议或声明而使用相关产品导致任何身体问题及不适的，对此欧彼乐，（赛诺菲消费者健康药业）不承担任何责任。

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