什么是单孔腹腔镜？什么是V-NOTES？——妇科微创手术全解读

什么是单孔腹腔镜？什么是V-NOTES？——妇科微创手术全解读

什么是微创？

比较简单点理解就是伤口小，伤口越小越微创。这是对微创手术的狭义定义。

微创手术，是相对于开放手术而言的，是依赖于手术器械和手术技术的提升而诞生的手术理念。

通常来说，更小的伤口意味着更少的术后痛苦，更少的手术并发症。但这些都要建立在同等手术质量的前提下。手术质量的评判并不主要看外面的伤口，更重要的是内部手术部位的手术质量。如果内部的疾病解决不到位，或者创伤太大，或者并发症多，伤口再小又有什么意义呢？

所以，微创手术严格定义，应该是相较于传统开放性手术，在现代器械的辅助下能以更小的切口完成相同质量，或更高质量的手术操作。

很多小白会问，宫腔镜能不能微创？前庭大腺囊肿能不能微创？腹壁肿物切除能不能微创？不存在的，这类手术没有穿孔开放手术作为参照，所以并不存在“微创”“巨创”的区分。它们原本就只存在一种简单的手术路径，本身创伤就很小。

妇科微创手术有两条路径：腹腔镜手术、经阴道手术。宫腔镜手术无手术切口，属于经自然腔道的内镜手术，算天然微创手术。

腹腔镜手术，又分为：传统多孔腹腔镜、单孔腹腔镜（NOTES）。单孔腹腔镜又分为经脐单孔腹腔镜（E-NOTES）、经阴道单孔腹腔镜（V-NOTES）。

经阴道手术，有分为阴式手术和经阴道单孔腹腔镜手术（V-NOTES）。

开腹手术的切口

多孔腹腔镜手术的切口

经脐单孔腹腔镜的切口

电外科学的发展与微创技术

微创手术发发展离不开电外科学技术的进步。在现代电外科学的加持下，现代外科手术除了切开皮肤必须要用到钢刀片外，其他手术操作用到冷兵器的机会已经越来越少。单极电刀、双极电凝、超声刀，以及以双极电器械原理为基础的PK刀、Ligarsure、百克钳等，都是目前外科手术经常会用到的设备。并且大部分器械也已经实现了国产化。

因为能量器械的参与，使切割止血变得更加便捷，才有了腹腔镜手术的快速发展。过去需要丝线缝扎止血的操作，现在在能量器械的作用下，电凝止血也能达到同样的效果。对于较粗大的血管，则可以采用一次性血管夹夹闭。在胃肠外科、胸外科领域，切割闭合器的广泛运用让手术变得更加简单快捷，并且安全性也更高。

各种微创手术的区别

传统多孔腹腔镜 通常是在腹部开3-4个小切口，长度5-12mm不等。其中肚脐部位会有一个10mm穿刺孔用于放置摄像头，左侧腹部、右侧腹部会有2-3个操作孔，用于放入器械进行手术操作。目前，在妇科领域，绝大多数手术都能通过多孔腹腔镜完成。

单孔腹腔镜技术是通过单一切口，同时放入摄像头、操作器械完成腹腔镜操作的技术，是外科医生们在多孔腹腔镜的技术之上内卷出来的技术。实际上单孔腹腔镜技术的历史也非常悠久，并不比多孔腹腔镜短。在国内1981年就有何萃华等报道了经脐单孔腹腔镜的女性绝育手。那为什么没有广泛开展起来呢？主要的困难还是在于操作瓶颈。腹腔镜兴起之初，微创技术成为非常时髦的技术。外科医生不断内卷，从刚开始只能在腹腔镜下完成最简单的胆囊切除术、阑尾切除术，到后来逐渐涉足到更加复杂的手术领域，包括胃癌根治、肠癌根治，妇科的子宫全切术、子宫肌瘤剥除术、宫颈癌根治术等。这些复杂的手术对精细解剖，精细操作的要求非常高。而对于刚开始接触腹腔镜的医生来说，首先要克服缺乏深度觉的问题，以及方向感的问题，多孔腹腔镜下能完成这些操作就已经是对手术能力很强的考验。而单孔腹腔镜在多孔腹腔镜基础之上又增加了筷子效应、器械打架、空间关系判断等阻挠。所以外部压力的逼迫，谁都不愿意费这个劲。相较于多孔腹腔镜手术，单孔腹腔镜还是很费医生的，这是很多尝试过单孔腹腔镜手术的医生的感悟。随着多孔腹腔镜越来越普及，如果想在众多技术大牛当中异军突起，必须要突破更新、更高的技术，于是针对单孔腹腔镜的手术内卷又开始了。和当年多孔腹腔镜的发展历程相似，从刚开始简单的良性疾病手术，逐步发展到恶性肿瘤手术，淋巴清扫等领域，各路大神各显神通。

在妇科领域，目前绝大部分经传统多孔腹腔镜能完成的手术，都能经单孔腹腔镜完成，但是单孔腹腔镜技术的普及程度在不同医院差异非常大，虽然大多数医院的医生都有尝试过单孔腹腔镜技术，但是能做到完全以单孔腹腔镜取代多孔腹腔镜手术的医生是极少的。

经阴道手术 经阴道手术也是妇科领域非常古老的手术路径了，人类历史上第一例子宫全切术就是经阴道完成的。（1812年4月13日，米兰的Paletta和助手Monteggia为一位患宫颈恶性肿瘤的患者切除宫颈，意外经阴道切除全子宫。这是人类第一例子宫切除术。遗憾的是，3天后，患者死于腹膜炎。）而历史上第一例微创手术，也是经阴道子宫切除术。（1822年1月22日Sauter Barden为患者实施了第一例有计划的经阴道子宫切除术。）之后的若干年，经阴道手术主要用于治疗阴道内疾病、子宫脱垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病的治疗。在国内，在谢庆煌、宋磊等人的推动下，非脱垂子宫的经阴道手术逐渐得以广泛开展。进而发展出了，经阴道子宫肌瘤剥除术、经阴道卵巢囊肿剥除术等新阴式手术。而受限于狭小的操作空间和手术视野，阴式手术虽然比腹腔镜更加微创，但是传播却不如腹腔镜那么快速和广泛，即便目前，国内也只有少部分妇科医生能完全熟练掌握经阴道手术的所有操作。主要原因在于，腹腔镜手术不仅主刀能看见，助手也能看见，还能录制手术视频广泛传播。而经阴道手术，就只有主刀医生一个人有完整的手术视野，且很多操作是依赖手感，助手无法从中获得学习机会，导致技术的传承出现障碍。但是，这也没能难住想要疯狂内卷的手术医生们。在单孔腹腔镜技术快速发展的同时，他们很快想到通过腹腔镜技术弥补经阴道手术的不足，于是经阴道单孔腹腔镜技术应运而生。

经阴道单孔腹腔镜技术，解决了传统阴式手术的视野问题，操作深度问题，以及不能手术录像的问题。在这基础上，既往不擅长阴式手术的医生只需要掌握建立经阴道通道及技术也能完成一些较深部且复杂的阴式手术操作了。并且相较于纯靠手操作的传统阴式手术，腹腔镜器械的介入能进行更深部的操作，于是又诞生了经阴道的阑尾切除术、盆腔淋巴清扫术等操作。但由于操作角度的问题，以及单孔腹腔镜下器械打架的问题限制了操作的精度，经阴道腹腔镜手术也仅仅是作为对传统阴式手术的补充。

目前妇科的大多数常规手术都能经阴道完成，包括子宫切除术、子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、附件切除手术等。且，相较于经腹部腹腔镜手术，经阴道手术的患者明显术后疼痛更轻，恢复更快。

本人对妇科各种微创手术的体会

经多年来对经脐单孔腹腔镜技术的摸索，我发现但凡既往经多孔腹腔镜能完成的手术操作，都能在经脐单孔腹腔镜下完成，并且，相较于多孔腹腔镜，经脐单孔腹腔镜在应对腹腔广泛粘连的情况，以及巨大子宫、巨大良性肿瘤的切除时会更有优势。

经阴道手术是微创手术的首选路径，但仅限于良性疾病的手术且一定要主刀医生亲自查体评估阴道条件。对于熟练掌握经阴道操作的手术医生来说，常规的妇科良性疾病手术大多不需要辅助腹腔镜。

对于子宫体部或底部的子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术等，首选还是经脐单孔腹腔镜，操作视野以及精细缝合的角度等更有优势。对于子宫下段、近宫颈的子宫肌瘤，尤其是后壁肌瘤，首选经阴道手术，因为这个位置经腹部腹腔镜（无论单孔还是多孔）反而更加困难。

所以，究竟应该采取何种微创途径，一定要根据病人的具体情况，并结合自身的技术优势综合考虑，不能单纯为追求“无创”“微创”而一意孤行。

对于普通老百姓，对于微创手术我们需要知道的关键点：

1.狭义的微创，仅仅是外面伤口小。但是伤口并不代表手术质量高。高质量的手术，首先要满足对疾病的治疗效果，然后是对正常器官的保护，最后是并发症要少。如果是癌症手术，我们首先要追求的是治愈率高、复发率低、死亡率低。对于有生育要求的女性卵巢、输卵管的手术，在去除病灶的同时，我还需要追求对生育储备的保护，对卵巢组织的保护。关于这些，一方面是治疗理念的问题，另一方面还有手术医生的擅长问题。让手术医生根据自己擅长的技术路线，结合患者病情，选择最适合患者的手术路径才是最佳，而不是盲目追求微创。

2.并不是所有疾病都适合做微创 例如，宫颈癌的腹腔镜手术曾经是全球标准术式，大陆医生的腹腔镜宫颈癌根治术也非常成熟，但是在2018年两篇重磅论文的影响下，宫颈癌的腹腔镜手术因其更高的复发风险和更高的死亡率从此跌落神坛。

3.并不是所有医生都擅长做微创 腹腔镜手术的兴起大约也就是最近20年的时间，经过10来年的发展，已经实现的全国普及。甚至一些地方因为腹腔镜手术普及率过高，导致当地年轻医生不会做开腹手术。即便如此，国内仍然有一批大咖级别的人物，坚持自己的技术路线，不做腹腔镜手术（主要是在恶性肿瘤手术领域），但并不妨碍他们长期稳居行业顶尖地位。如果你能挂上这些大教授的号，并能有机会由这些大佬亲自操刀给您手术，实际上是非常幸运的事情。但是如果你SB地去问教授，“您能不能给我做腹腔镜”，那场面就太过于尴尬了！对于单孔腹腔镜和经阴道手术领域，更是如此，因为单孔腹腔镜和经阴道手术的学习难度会更高，并不是所有医生都能掌握在这种艰难模式下的精细操作和复杂操作，所以也切不可勉强。如果我是患者，我宁愿主动交待，给我的主刀医生更加自由地在手术台上发挥的空间，以求更高的的内部手术质量，而非去苛求我的主刀医生去完成所谓“更加微创”的操作。