【中医经典读物】第九十六期：《伤寒论》大承气汤证②

《伤寒论》源自东汉·张机（字仲景）所著《伤寒杂病论》。本书原文选自明 ·赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》。原文后的条文号码是后世医学家为方便学习，按照原书条文次序所加。本书共选原文 195 条，其中必须背诵的 110 条，必须熟读的 85 条。

所附方剂歌诀参考了《汤头歌诀》、《长沙方歌括》和一些《方剂学讲义》，为便于诵读，对某些语句作了修饰。

伤寒论

大承气汤证②

【原文】

伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至10余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语为见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发谵语者，大承气汤主之。

【词解】

[1]循衣摸床:同捻衣摸床。指两手无意识地反复触摸衣被床沿。

【解析】

255条论阳明腑实证腹满的特点及治法。腹满一症，有虚实可辨，满而时减为虚，满而不减为实。《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证治》:“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”是言虚寒性腹满。今腑满不减，或减不足言，即腹满减的幅度很小，小到不足以用语言来表达，这是热实腹满的特征。此种腹满必伴有不大便，腹痛拒按，舌苔黄厚干燥等见症。故治当攻下。宜大承气汤。

212条论阳明腑实重证的证治及预后。伤寒表证自当用汗法，若发汗不当，或是误用吐下之法，耗伤阴津，致邪气入里，化热化燥，遂成阳明腑实之证，故不大便。日晡所发潮热是阳明腑实证典型的热型，因阳明经气旺于日晡时，此时邪正相争剧烈，故日晡前后发热尤著，如 潮水定时而至之象。不恶寒，为表邪已解。独语如见鬼状即是谵语，为阳明浊热扰神所致。此 为阳明腑实，燥屎内结典型之症，若抓住时机，用大承气汤攻下燥屎，通下腑热，自可一下而愈。倘若延误失治，病经五六日，上至十余日，燥热耗伤阴津，则病证日重，形成阳明腑实重证。因燥热日盛，神识昏糊，故发则不识人。心阴耗伤，神失其养，故惊惕不安。肾阴亏乏，气不摄纳，加之腑热迫肺，肺气不降，则微喘。肝肾阴津乏竭，不能养目，则直视。至此，阳明腑实不除，阴津已欲竭绝，神志既将外脱，呈现循衣摸床之失神表现。病证虚实夹杂，病情十分险恶，可参照其脉象以定生死。若其脉弦长，则津液未竭，正气尚存，尚有生机，可以大承气汤急下存阴，或可挽救病人于顷刻。若脉见短涩，则正气大伤，热极津枯，预后不良。最后提出“若一服利，则止后服”，强调即使阳明腑实轻证使用大承气汤，也应中病即止，避免过下伤正。

【方义】

大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴四味药组成。方中大黄苦寒，荡涤肠腑，泻热通便; 芒硝咸寒泄热，软坚润操;枳实苦而微寒，理气消痞:厚朴辛苦而温，行气除满。 四药相合， 共奏攻下实热、荡涤燥结之功。

方中积实、厚朴先煎。 大黄酒洗后下，气锐先行，斩关夺门，又得芒硝之助。 相须为用，攻下之力尤强。 大承气汤适用于阳明腑实之重证，为峻下之剂，服药后得大便通即停服，切不 可过服而伤正。

【临证要点】

主症: 大便硬结难解，或热结旁流，潮热，烦躁，谵语，腹胀满痛(腹满不减，减不足言绕脐痛)，手足汗出，脉沉实有力。重者不识人，循衣摸床:惕而不安，喘冒直视。

病机:燥屎内结， 阳明热实。

治法:峻下燥结，荡涤热实。方用大承气汤。

编辑：冉茂雅

一审：向 薇

二审：刘益玮

三审：唐 菲