张东生教授：纳米技术创新与MDT模式推动胃癌诊疗进展

2024年10月19日，由惠州市癌症防治中心、惠州市肿瘤临床研究协会、广东省基层医药学会联合主办，惠州市中心人民医院承办的"广东省基层医药学会恶性肿瘤学术会暨惠州市癌症防治中心第三届学术会议暨惠州市肿瘤临床研究协会第一届年会"在惠州市隆重召开。本次大会汇聚全国肿瘤领域权威专家，围绕肺部肿瘤、消化道肿瘤、乳腺与妇科肿瘤等热点领域，深入探讨肿瘤防治的最新进展与创新突破，为推动肿瘤临床研究发展搭建高水平学术交流平台。

❖特邀嘉宾❖

张东生

主任医师 医学博士 博士研究生导师

中山大学肿瘤防治中心内科五区区长兼临床研究部I期病房II区区长

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会常委

广东省临床医学会免疫治疗专委会副主任委员

广州市支持与康复专业委员会副主任委员

广东省抗癌协会生物治疗专业委员会常委

广东省医学会临床肿瘤专业委员会常委

广东省抗癌协会靶向与个体化专业委员会委员

CSWOG结直肠癌委员会委员

《肿瘤医学论坛》：在胃癌的早期诊断中，哪些新兴的生物标志物和分子检测技术显示出较高的敏感性和特异性？这些技术在临床应用中面临哪些挑战，如何克服这些挑战以提高胃癌的早期发现率？

张东生教授：

关于胃癌的早期诊断标志物问题，目前尚未有特异性较高的理想标志物。作为内科医生和相关专业领域的从业者，我们对此都非常关注，因为早期诊断直接关系到患者的生存率和治愈率的提高。遗憾的是，目前临床上仍然缺乏可靠的早期筛查分子标志物。

我个人比较看好液体活检技术，综合ctDNA、cfDNA等相关指标的检测，这些技术在未来对于早期诊断方面可能会有所帮助。此外，在肿瘤治疗后、残留病灶的诊断方面，相关技术也具有一定的价值。

《肿瘤医学论坛》：2018年您发了一篇关于纳米粒白蛋白结合紫杉醇治疗未治疗的转移性胃癌患者的研究，想请教您纳米技术如何在胃癌或结直肠癌的早期诊断和治疗中发挥作用？具体的纳米载体设计如何提高药物递送效率和靶向性？

张东生教授：

在徐院长的指导和带领下，我们开展了一些与纳米药物相关的临床研究。包括您刚才提到的在胃癌中使用白蛋白紫杉醇联合替吉奥治疗晚期胃癌。此外，我们也是国内较早开展纳米紫杉醇联合吉西他滨药物在中国一线治疗中安全性与疗效临床研究的团队，成功确定了适合中国患者的联合治疗剂量。所以纳米技术在癌症的早期诊断和治疗中有重要作用,可以更好地激活人体免疫系统。然而，纳米技术也存在一些瓶颈和需要突破的问题。由于内容较多，就主要讨论纳米技术在早期诊断方面的应用。

在影像学方面，纳米技术可能在设计新的影像示踪剂方面提供更好的精准诊断肿瘤的机会，特别是用于早期胃肠癌的诊断。此外，纳米技术在辅助手术方面也具有独特的优势，通过配合外科医生，能够更加精准地切除肿瘤，实现诊断和治疗的双重优势。更为重要的是，纳米技术配合可视化影像，可以显著提高诊断和治疗的精准性。这一技术在消化肿瘤的治疗中应用广泛，包括化疗、放疗以及当前的免疫治疗时代。配合纳米载体的药物治疗能够与现有的免疫治疗协同，提高抗肿瘤效果。

具体来说，纳米技术在免疫治疗方面的应用，可以更好地结合人体免疫系统，调控免疫相关因子，激活T细胞和B细胞，从而更有效地杀灭肿瘤细胞，提高疗效。在放疗方面，现有的一些纳米技术在消化肿瘤的放疗中也展现出潜力，如改善放氧环境等，都是重要的研究方向。以下是两个具体的例子，在消化肿瘤中应用纳米技术较多、较典范的两个药物：第一个纳米技术的应用实例是白蛋白紫杉醇，利用白蛋白作为纳米载体来承载紫杉醇。这种处理方式带来了多项临床优势。首先，白蛋白紫杉醇的水溶性得到了显著改善。传统紫杉醇由于其溶解性差，通常需要使用溶剂如聚氧乙烯蓖麻油来帮助溶解。然而，这些溶剂常常引发免疫反应，因此患者在使用前需要进行预处理。而通过纳米技术包裹，白蛋白紫杉醇不再需要这些溶剂，减少了过敏反应的风险，提高了用药安全性，增加了水溶性。其次，纳米技术还提升了药物的靶向性。白蛋白紫杉醇能够与肿瘤细胞中过表达的SPARC蛋白结合，从而实现更精准的药物递送。这种靶向机制在多种肿瘤类型中表现出良好的疗效，如胃癌和胰腺癌等，这些肿瘤通常伴随SPARC蛋白的高表达。另一个纳米技术的应用实例是脂质体伊立替康。这种药物制剂通过纳米技术延缓了伊立替康转成SN-38，从而延长了药物的半衰期，增强了抗肿瘤效果。这种缓释特性使得药物在体内能够更持久地发挥作用，提高了治疗的持续性。这些都是纳米技术结合药物治疗的优势。

然而，尽管纳米技术在肿瘤治疗中展现出诸多优势，其在临床应用中仍面临挑战。首先是人体相容性问题，寻找更安全、更具相容性的纳米载体是当前研究的重点。其次，纳米载体在体内的代谢、吸收和排泄路径需要进一步研究，以确保其安全性和有效性。

《肿瘤医学论坛》：如何通过多学科团队（MDT）加强患者的个体化治疗方案制定，并在此过程中有效促进患者的参与和理解？此外，面对复杂病例时，MDT如何利用实时反馈和数据分析来优化决策过程，确保治疗方案的动态调整和持续改进？

张东生教授：

肿瘤的治疗其实是一个非常复杂的过程，涉及到许多生物学机制，这是其复杂性的一方面。此外，肿瘤的治疗还涉及多个学科，因此多学科治疗（MDT）模式成为一种重要的肿瘤治疗模式。如果每个患者都采用MDT这种模式，肯定能够实现个体化治疗并提高疗效。这无疑是一种最佳的诊疗方式，但遗憾的是，我们的患者数量目前非常多，医护人员工作繁忙，无法保证每一位患者都能接受完整的MDT诊疗模式。然而，对于一些患者，我们确实在诊疗过程中有多学科参与，从某种程度上，这也是一种有效的MDT诊疗方式。

MDT诊疗模式在肿瘤治疗中是一个重要的模式，能够提高治疗效果。未来，我们应大力提倡和发展。通过MDT，可以制定个体化的治疗方案，特别是对疑难复杂的病例。各学科专家坐在一起，共同为患者制定适合的个体化治疗方案，实现量体裁衣、个性化的治疗，这无疑对患者、学科的发展以及提高临床疗效具有重要意义。

那么，构建高效的MDT模式，提升医患参与度并积累临床经验，是一项需要持续投入的系统工程。正如您所说，MDT诊疗模式需要多人付出大量精力和时间。因此，除了参与的专科医生，我们还需要助理和秘书的协助。为了更好地做好MDT工作，我们的医生负责病例汇报和总结书写。在MDT诊疗过程中，助理、秘书随访和协调相关工作，各科室医生总结病例经验和反馈。

当然，医生的沟通很重要，但背后还需要大量的工作和随访。助理的随访工作非常关键，他们收集患者的反馈意见，并反馈给相关专科医生，进而在下一次MDT会议中进行处理或调整诊疗方案。例如，在影像诊断过程中，如果发现患者可能有肿瘤复发，通过MDT诊疗后，需要进一步确定复发情况，这可能有以下两种情况：一种是在随访过程中观察到肿瘤病灶的变化，确认复发；另一种是通过MDT讨论后采取手术等处理措施，并通过病理检查进一步确认。因此，MDT结束后的反馈环节也是非常重要的，多学科的共同参与和反馈过程提高了MDT的诊疗水平。

《肿瘤医学论坛》：胃癌长期生存者的生活质量受到哪些因素的影响？如何通过心理和生理干预改善他们的生活质量？

张东生教授：

胃癌患者经过治疗后，确实有一部分患者获得了长期生存。这部分主要是早期能够进行手术治疗的患者，通过手术治疗后结合化疗等过程，获得了长期生存。另外还有部分晚期转移的患者，虽然不可治愈，但经过现有的临床标准治疗，包括化疗、免疫治疗和靶向治疗后，有些患者仍然能够获得较长的生存时间。

对于手术后的患者，确实存在一些生活质量方面的问题。虽然我不是外科医生，但在门诊随访过程中也遇到过这样的患者。他们会出现一些梗阻症状、疼痛症状，有些患者还表现出精神抑郁、恶心呕吐等问题。此外还有体重难以恢复、乏力等情况。

我们前面提到了MDT能够制定更加个体化的治疗方案。如果患者能够进行部分切除手术，而不是全胃切除，可能相关并发症会更少一些。如果进行全胃切除，患者的生活质量可能会更低一些。因此，通过多学科会诊，包括外科医生充分的评估，能够将切除范围降到最低，这可能对患者的生活质量有帮助。

另外，我们的研究也发表了一些资料，关于手术后的辅助治疗对生活质量的影响。化疗、放疗肯定会影响患者增加不适感。目前研究表明，没有证据显示手术后放疗进一步提高疗效。因此，免除胃癌手术后的放疗可能会提高患者的生活质量。

在手术后的辅助化疗方面，我们需要充分评估药物的选择。对于年龄较大或分期早的患者，可能选择单药口服治疗。这样可以提高患者的生活质量，其副作用也比联合化疗要小一些。

对于晚期患者提高生活质量，由于晚期患者的治疗是一个持续的过程，我们需要制定整体的治疗策略。在疾病稳定时，没有必要持续不断地进行维持治疗，可以给患者一个休息期，让患者回归正常的社会或家庭生活，这对提高患者的生活质量可能更有帮助。这个课题比较大，我觉得涉及多个方面，多学科的共同努力。

指导专家：张东生教授 编辑：木子

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