【中医经典读物】第九十三期：《伤寒论》阳明病实证——承气汤证

《伤寒论》源自东汉·张机（字仲景）所著《伤寒杂病论》。本书原文选自明 ·赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》。原文后的条文号码是后世医学家为方便学习，按照原书条文次序所加。本书共选原文 195 条，其中必须背诵的 110 条，必须熟读的 85 条。

所附方剂歌诀参考了《汤头歌诀》、《长沙方歌括》和一些《方剂学讲义》，为便于诵读，对某些语句作了修饰。

伤寒论

承气汤证

【原文】

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。

甘草二兩(炙) 芒消半升 大黄四兩 (清酒洗)

上三味， 切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸， 温頓服之，以調胃氣。

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，属胃也，調胃承氣湯主之。

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。( 249 )

【词解】

[1]蒸蒸发热:形容发热从内达外，如蒸笼中热气蒸腾之状。

【解析】

207 条论阳明腑实， 燥热致烦的证治。阳明病见心烦，“未经吐下”点出与栀子豉汤证吐下之后所致“虚烦"不同。既未呕吐，又不大便，症见心烦，是因阳明燥热上扰心神所致，当伴有身热，腹胀满等症，治宜泻下燥热，用调胃承气汤。倘若吐下后心烦者，多为实邪已去，余热留扰胸膈所致，症见虚烦不得眠，心中懊依等，治宜清宣郁热，用栀子豉汤。本条“不吐不下”强调病人的治疗经过对临床诊断有参考价值，以免误诊。

248条论太阳病汗后转属阳明的证治。太阳病发汗不解，并非表证未罢，而是外邪入里，阳明里热炽盛充斥于外，见蒸蒸发热。此为调胃承气汤证发热特点，反映燥热虽结于内，但并未完全敛结于胃肠，尚能蒸达于外，因热而燥，腑实初结，大便不通，当用调胃承气汤通便泻热。

249条论伤寒吐后，燥实腹满的证治。伤寒吐后，上焦实邪虽去，而阳明腑实未除，腹胀满即是其见证。然未见腹满痛，或绕脐痛等症，可知阳明腑实程度不重，且吐后胃气必受损伤，故不宜峻下，用调胃承气汤泻热通便即可。

此三条从不同角度论述了调胃承气汤证的证候表现， 并非单凭一证辨证，当相互参合学习，方能全面掌握调胃承气汤证的证治。

【方义】

调胃承气汤由甘草、芒硝、大黄组成。方中大黄苦寒泻下，荡涤肠胃，泻热去实。芒硝咸寒泻热，润燥软坚，于方中药量独大，重在泻下燥热。甘草一味，以其甘缓留中特性使硝黄之力作用到胃，能泄尽胃中邪热，又使泻下通便作用缓和。其煎法是大黄、甘草先煎，芒硝后入烊化，微火煮一二沸。《伤寒论》中调胃承气汤的服法有二:一为本条的“温顿服之"，因阳明腑实初结，可集中药力，速泻阳明之燥热;一为29条的“少少温服之"，冀缓缓泻热，以除阳复太过之燥热。

【临证要点】

主症:腹胀满，大便不通，蒸蒸发热，心烦。

病机:腑实初结，燥热内盛，气滞不甚。

治法:泻热和胃。方用调胃承气汤。

编辑：冉茂雅

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