一工人坠入山西潞安化工集团一单位消防井，救人者因安全绳脱落坠井身亡！

一工人坠入山西潞安化工集团一单位消防井，救人者因安全绳脱落坠井身亡！

2024 年 6 月 14 日 17 时 50 分许，清徐县慧峰工程有限公司工人在阳煤集团太原化工新材料有限公司进行消防水井抽水作业时发生一起高处坠落事故，造成1 人死亡，直接经济损失约221.3 万元。

按照国家、省、市领导批示要求，依据相关法律法规，太原市人民政府对此起事故进行提级调查。6 月18 日，经太原市人民政府批准成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、清徐县人民政府组成的太原清徐慧峰工程有限公司“6·14”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参加此次事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、模拟分析、调阅资料、询问谈话、座谈交流、调查取证等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等基本情况。

经调查认定，太原清徐慧峰工程有限公司“6·14”一般高处坠落事故是一起因救援人员在未佩戴五点式安全带和防毒面具的情况下盲目下井施救坠落消防井底导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.清徐县慧峰工程有限公司。

法定代表人：武XX；统一社会信用代码 91140121MA0L7N2MX4；成立日期：2020 年08月12日；营业期限：长期；机构地址：山西省太原市清徐县清源镇晋夏公路 167 号；经营范围：略。

2.山西潞安天脊机械设备制造有限公司。

法定代表人：陈X；统一社会信用代码：91140481091047081F；成立日期：2014年02 月 19 日；营业期限：2014 年02 月19 日至2034 年02月18日；住所：山西省长治市潞城市中华东大街460 号；安全生产许可证证书编号：（晋）JZ 安许证字﹝2022﹞000304，有效期至 2025 年 10 月 18 日；资质等级：石油化工工程施工总承包贰级，机电工程施工总承包贰级，防水防腐保温工程专业承包贰级；经营范围：略。

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

2024 年 6 月 14 日 9 时 30 分许，阳煤集团太原化工新材料有限公司安全员任 X 例行巡查时，发现阳煤集团太原化工新材料有限公司酰胺车间精制装置 22024#消防炮不能出水，随后向车间主任刘 X 汇报，初步判断为底阀故障，安全员任X线上提交维保作业预约申请，计划下午开始检查维修。

2024 年 6 月 14 日 13 时至 15 时突降暴雨。2024年6月14日 16 时许，安全员任 X 准备进行作业前检查时发现22024#消防井内积水与井口距离不足 1 米；任X 将积水情况告知正在酰胺车间精制装置一层现场巡检的阳煤集团太原化工新材料有限公司值班长王 X，16 时 15 分许王X 现场口头通知清徐县慧峰工程有限公司维保人员张 XX 和陈 XX 对消防井进行抽水作业。

随后张 XX 和陈 XX 穿戴工作服，佩戴安全帽，使用手推车携带气动隔膜泵（型号 MA10-25，抽水量0-4m2）、撬棍、安全绳（10米）、过滤式防毒面具等装备到达 22024#消防井附近，张XX和陈XX配合王 X 连接好气动隔膜泵的气源管线。

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员死亡情况陈 XX，男，52 岁，山西省太原市清徐县清源镇人，群众，无业，事故中死亡。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定该起事故直接经济损失约 221.3 万元（由清徐县慧峰工程有限公司已支付死者丧葬、赔偿等费用）。

（六）其他情况

2024 年 6 月 14 日当天气象、环境未对此次事故造成影响，未造成社会舆情。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

6 月 14 日19 时 50 分，市应急局电话报告省应急厅清徐县阳煤集团太原化工 2 名工人在维修消防设施过程中，1 人死亡。

22 时 46 分，接清徐县应急局《清徐县阳煤集团太原化工公司发生一起人员伤亡情况报告》。

6 月 15 日12 时 17 分，市应急局上报市委、市政府清徐阳煤集团太原化工公司 1 人死亡情况报告。

12 时 18 分，上报省应急厅清徐阳煤集团太原化工公司1人死亡情况报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，2024 年 6 月 14 日17 时40 分阳煤集团太原化工新材料有限公司安全员任 X 拨打了公司电话呼叫救护车。正在事故发生消防井西侧 40 米外维保人员立即赶到现场参与救援工作。赶到现场后救援人员绑好安全绳，戴好防毒面具后直接下井救人，先将陈 XX 救至地面，随后又将张XX 救至地面。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况2024 年 6 月 14 日 17 时 47 分许，救护车将陈XX 和张XX送往清徐县人民医院进行救治。张XX 经医院抢救后恢复意识。2024年 6 月 14 日 19 时 13 分许，陈XX 经抢救无效死亡。

2.善后情况

目前，善后工作已经全部处理完成。

三、事故原因分析

事故直接原因是：现场施救人员进入消防井内救援时，未佩戴安全带及呼吸防护用品等安全防护装备，在未做好自身防护的情况下，身体失衡导致坠入消防井底。

（一）事故原因分析

3. 根据技术组及专家对事故现场勘查的情况，事故消防井井内硫化氢最高浓度值为 55ppm，通过查阅《硫化氢职业危害防护导则》（GBZ/T259-2014）中硫化氢中毒反应对照表可知，此浓度值尚不足以造成人体瞬时失去知觉，或者立即死亡。按照表中硫化氢浓度值为 55ppm 时，在此条件下2 分钟—15 分钟人会发生嗅觉疲劳。根据事故现场相关人员的问询笔录情况可知：从2024年6月 14 日 17 时 30 分许抽水作业结束后整理现场物品的张文睿坠入井中开始，到施救人员坠落井内，再到其他救援人员赶到现场后佩戴过滤式防毒面具，沿井内爬梯下到井底，约3分钟左右，先将陈 XX 救起，随后再将张文睿救起，17 时50 分许，救护车到达现场，将陈 XX 和张 XX 送至清徐县人民医院抢救。综上所述，施救人员陈 XX 看到张X 突然坠入井内，急于救人，在没有佩戴五点式安全带及呼吸防护装备等安全防护用品的情况下，自行把抽水作业时使用的绳索匆忙捆绑在身上后下井施救，在沿着爬梯下井过程中脚下踩空，身体失衡后坠落到井底混凝土底板上，井底 0.10m 左右深度积水和较薄的淤泥，未能起到足够的缓冲作用，施救人员陈 XX 经抢救无效死亡。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

四、有关单位存在的主要问题和情况说明

（一）事故责任单位清徐县慧峰工程有限公司

存在对消防井抽水作业前安全防护措施不到位，对消防井抽水作业危险性认识不足，对现场安全巡查、安全告知、安全检查不到位等问题，造成此次事故发生。

（二）事故相关单位山西潞安天脊机械设备制造有限公司

存在对施工单位安全管理不够严格，对施工现场安全巡查、安全告知、安全检查不到位，安全检查不深、不细，对施工单位存在失管、失察等问题。

（三）有关监管单位、部门

建议阳煤集团太原化工新材料有限公司继续加强对事故责任单位为清徐县慧峰工程有限公司、事故相关单位为山西潞安天脊机械设备制造有限公司的安全监管，加大日常巡查检查力度，对发现的安全隐患及时整改到位并形成闭环，建立健全相应工作机制，多措并举，抓好各项制度措施落实。

经调查，未发现行业监管部门对阳煤集团太原化工新材料有限公司安全监管不到位情况，建议其持续加强对阳煤集团太原化工新材料有限公司的安全监督管理，进一步要求企业切实落实安全生产主体责任，及时发现并消除各类安全问题和隐患。进一步要求企业深刻汲取事故教训，举一反三，提升纵向管理深度，提高横向管理水平，为全市安全生产工作出谋划策、保驾护航。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

陈 XX，男，群众，52 岁，太原市清徐县人。事故发生现场盲目施救，缺乏安全意识，未按规定佩戴防毒面具和安全绳，坠入消防井底导致死亡，负此次事故的直接责任。

因在事故中死亡不予追究。

（二）对有关责任人员的行政处罚建议

1.马 X，男，中共党员，40 岁，清徐县慧峰工程有限公司实际控制人 。存在对事故发生作业现场管理不严格、不规范等问题，导致此次事故发生，负此次事故的主要领导责任。

依据《生产安全事故罚款处罚规定》（2024 年1 月10 日应急管理部18令第 14 号）第十九条[1]之规定，建议由市应急管理综合行政执法支队依法予以行政处罚。

2.武 XX，男，中共党员，34 岁，清徐县慧峰工程有限公司现场负责人兼安全员。存在对事故发生现场管理不严格、不规范等问题，对现场施工作业人员安全教育不到位，导致此次事故发生，负此次事故的重要领导责任。

依据《生产安全事故罚款处罚规定》（2024 年 1 月 10 日应急管理部令第14 号）第二十条之规定，建议由市应急管理综合行政执法支队依法予以行政处罚。

3.刘 XX，男，中共党员，46 岁，山西潞安天脊机械设备制造有限公司太原项目部经理。存在对事故发生现场管理不严格、不规范，对现场施工作业人员安全教育不到位等问题，导致此次事故发生，负此次事故的重要领导责任。

依据《生产安全事故罚款处罚规定》（2024 年 1 月10 日应急管理部令第14号）第二十条之规定，建议由市应急管理综合行政执法支队依法予以行政处罚。

4.陈 X，男，群众，30 岁，山西潞安天脊机械设备制造有限公司维保服务项目现场安全员。存在对事故发生现场管理不严格、不规范，对现场施工作业人员安全教育不到位等问题，导致此次事故发生，负此次事故的重要领导责任。

依据《生产安全事故罚款处罚规定》（2024 年1 月10 日应急管理部令第14号）第二十条之规定，建议由市应急管理综合行政执法支队依法予以行政处罚。

（三）对有关责任单位的行政处罚建议

清徐县慧峰工程有限公司，存在对消防井抽水作业前安全防护措施不到位，对消防井抽水作业危险性认识不足，对现场安全巡查、安全告知、安全检查不到位等问题，导致此次事故发生。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（2024 年1月10日应急管理部令第 14 号）第十四条之规定，建议由市应急管理综合行政执法支队依法予以行政处罚。

（四）对相关单位的处理建议

山西潞安天脊机械设备制造有限公司，存在对施工单位安全管理不够严格，对施工现场安全巡查、安全告知、安全检查不到位，对施工单位存在失管、失察等问题。

建议该公司向上级部门做出深刻书面检查。

六、事故整改和防范措施

（一）深刻汲取事故教训，举一反三相关单位切实加强安全生产相关法律法规规范学习力度，努力提升安全生产监督管理水平，牢固掌握涉及安全生产的各类强制性条文规定并彻底抓好落实。各相关单位应对各类特种危险部位作业进行严格管控，加强危险性大的专项施工作业的安全防护，安全措施必须得到全面落实。

（二）牢固树立安全发展理念，完善制度措施建立健全特种高危作业审批制度，确保作业前进行全面的风险评估和审查审批，施工作业方案合规、合理；确保作业人员培训合格后上岗；确保特种作业人员持证上岗；确保高危作业现场有专人进行安全监护，确保各项安全防护措施得到全面落实。施工作业现场项目部应在加大自身安全管理水平和力度的基础上加大对施工现场劳务分包单位的安全生产管理力度，严格审核其企业安全生产条件和作业人员资格，对其现场人员的安全管理能力和行为要予以严格管控，杜绝以包代管。

（三）加强培训，开展安全隐患排查，抓好落实施工作业现场项目部应承担起总承包单位的安全培训教育责任，切实加强对施工现场全体员工的安全教育和培训力度，确保落实到人头，注重教育和培训效果。

（四）有关部门和单位要扎实开展安全隐患排查相关部门针对此类事故隐患进行全面排查、监督，针对不符合标准的公司及时采取相应措施，扎实开展安全生产巡查、检查，及时发现事故隐患，及时消除事故隐患，改善安全生产条件，有效防止类似生产安全事故发生。安全生产监督检查要抓住重要节点和重点时段，做到分工明确，责任到人，纵向检查各负其责，横向检查协同配合，实现各尽其责，各司其职的良好局面。

太原市人民政府事故调查组

2024 年8月