一盒复方阿胶浆被医保结算60次，五花八门的套保手段远不止于此

界面新闻记者 | 唐卓雅
界面新闻编辑 | 谢欣

11月2日午时，国家医保局官方微信公众号发布文章称，接到企业反映和群众举报，对各地上传的药品追溯码开展分析后，发现部分定点医药机构在售卖医保报销的东阿阿胶股份有限公司（下称“东阿阿胶”）生产的复方阿胶浆时，存在药品追溯码重复情况，且均发生医保基金结算，重复情况大于等于3次的共涉及11个省份的46家医药机构，重复情况最多的一盒复方阿胶浆共计结算了60次。

药品追溯码是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。国家医保局表示，药品追溯码采集数据重复通常有三种可能性，一是生产企业赋码错误，不同的包装上印上了同样的追溯码，二是带有正常追溯码的药品被反复串换，空刷医保和回流，三是药品被不法分子假造，贴上了同样的追溯码。从目前掌握的情况看，基本排除了第一种企业重复赋码和第三种大规模造假的可能性。

当日晚间，国家医保局转发东阿阿胶针对此事的声明，提及上述公告中所提及的追溯码重复现象非东阿阿胶公司原因。

具体来说，此次调查发现可能主要存在三种违规情形，疑似串换（同一药品追溯码在同一定点医药机构多次发生结算）；疑似回流药或用同一药品盗刷不同参保人医保卡（同一药品追溯码在不同定点医药机构发生结算，且时间跨度较大）；疑似假药（同一药品追溯码在不同定点医药机构发生结算，且时间相近）。而这三种违规情形的主要参与方为定点医药机构。

上述三种违规情形并非新套路，此前也已发生过类似套保事件。串换药品这一行为具体到定点零售药店的场景中还可以分为三种情形：一是将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”；二是将非医保药品串换为医保药品；三是将低价药串换为高价药。

比如，如皋市医疗保障局曾在2022年披露串换药品典型案例，其中一例为2022年8月1日，参保人员黄某购买维生素C泡腾片，该药店为其串换为奥美拉唑肠溶胶囊和硝苯地平控释片进行刷卡结算。

以此为例，假如所有药品都被赋予追溯码后，就会出现这样的情形：参保人黄某购买维生素C泡腾片，该药店将维生素C泡腾片替换为奥美拉唑肠溶胶囊和硝苯地平控释片进行刷卡结算，但是参保人最终取走的药品仍为维生素C泡腾片，奥美拉唑肠溶胶囊和硝苯地平控释片仍存放在药店。下一次该药店再为其他参保人串换药品时，可能再次将已经刷过码的奥美拉唑肠溶胶囊和硝苯地平控释片进行刷卡结算。于是，就会出现同一药品追溯码在同一定点医药机构多次发生结算的情况。

前述国家医保局提及的“疑似回流药或用同一药品盗刷不同参保人医保卡医保”也是近年来打击的重点。医保“回流药”是指行为人使用他人医疗保障凭证或参保人利用医保报销从定点医药机构购买药品，在个人实际支付购药费的基础上加价销售给药品回收人，药品回收人销售给医药机构、诊所等，医药机构再销售给患者。低买高卖是回流药的主要模式。

国家医保局曾公开曝光一则相关案例，2020年，浙江省金华市医保局通过大数据分析，发现血友病人胡某良医保数据异常，经深入调查，发现胡某良持多人医保码，在多家医院虚开血友病治疗药物百因止，后在全国血友病群发布卖药广告，将药物以1折至2折不等的价格出售牟利。

除了盗取医保基金外，“回流药”还有安全风险。据《焦点访谈》调查发现，一些“回流药”直接存放在阴暗潮湿、墙壁发霉的地下室；有些则无视药品存储避光、冷藏等要求，随意堆放；有些药品临近保质期，但依然被倒卖给了非法药商、不法药店，重新流入市场。

而同一药品追溯码在不同定点医药机构发生结算，且时间相近则有可能是假药在流通。据国家医保局介绍，药品追溯码采集数据重复也有可能是被不法分子假造，不法分子将不同的药品贴上了同样的追溯码或者替换包装等对假药进行销售。

国家医疗保障局基金监管司监管二处处长杨玲曾介绍称：“有的药贩子把真药卖给零散用药的小诊所，然后再把真药盒里装上假药卖给药店，以此来以假乱真；也有很多药贩子把临近或已过期的药品从原包装中拆出来，再装入新的药盒当中，患者看到的只是药盒上新的日期，并不知道自己吃的是过期药；有的药贩子在拆解重组‘回流药’的过程当中，剂量、规格、药品种类往往容易产生混淆，比方说小孩吃了成人的剂量等，不仅影响疗效，有的可能危害健康和生命。”