病例解读 |【名侦探心学院】第34期 危险源自“淀粉心”示警

2024年10月22日，由杰凯心血管健康基金会主办，华医心诚医生集团承办，辉瑞投资有限公司战略支持的经典ATTR超声心动图诊断大讲堂栏目——《名侦探心学院》第34期“危险源自‘淀粉心’示警”重磅上线，此次培训邀请到是四川大学华西医院陈玉成教授担任主席，参与讲课的专家四川大学华西医院张晓玲教授，四川大学华西医院黄鹤教授，云南省阜外心血管病医院杨文慧教授分别进行分享授课。本期，请跟随名侦探们一起通过专家共识及心超筛查标准辩证心间淀粉危机，呵护心脏安全无忧。

Part1 精彩内容回顾

HFpEF专家共识更新及其病因ATTR-CM诊疗

四川大学华西医院 张晓玲 教授

重点内容提炼：

• HFpEF患病率居高不下，既往缺乏有效的治疗措施，中外最新心衰诊疗指南均强调应对HFpEF患者进行病因追查。

• ATTR-CM是HFpEF的隐匿病因，可通过“12+1警示征”法进行早期识别。超声心动图是筛查、识别CA不可或缺的影像学手段，提高诊断效率。

• 氯苯唑酸可显著降低ATTR-CM患者（包括高龄）的全因死亡和心血管相关住院风险，同时显著改善患者（包括高龄）的身体功能状态和生活质量。

一项意大利真实世界研究引发的对 CA 超声心动图筛查标准的思考

四川大学华西医院 黄鹤 教授

重点内容提炼：

• CA已成为全球心力衰竭(HF)和死亡的新兴原因；

• 超声心动图是最常引起怀疑 CA 的一级成像技术，显示了基础漫润性心肌病的特殊体征(“红旗征”)但受限于实用性，CA的超声心动图识别仍然具有挑战性，导致诊断显若延迟，影响预后；

• 意大利一项真实世界研究或填补了超声心动图红旗征识别CA的临床)准确性和实用性方面的知识空白；

• 研究结果表明，在研究的6个红旗征中，心尖保留或至少两个红旗征的组合(PE/AVV/GS/RFP)提供了>70%的诊断准确性；

• 根据研究结果，在年龄255岁的进者中，主要是电有LVEF保留的非扩张型左室肥厚，结合临床检查的适应症信息与高风险的临床情境，提出系统性超声心动围红旗征方法似乎是合理的。

成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病病例分享

云南省阜外心血管病医院 杨文慧 教授

重点内容提炼：

• 早期诊断至关重要该患者第一次就诊于2022年09月查心超示室间隔肥厚、舒张功能减低、EF 54%，第一次明确诊断心肌淀粉样变在2023年5月，诊断时EF下降至35%；

• 病因学治疗:诊断混合型的文献均在氨苯唑酸上市前，目前仅个别病例报道化疗联合氯苯唑酸口服治疗；

• 对症治疗:米力农或左西孟旦强心治疗是否可降低再住院风险。

病例分享：

病例一：

患 者：女，53岁。因“反复胸闷气促1年余，加重5天。

现病史：患者1年余前开始出现胸闷气促，活动时明显，伴活动耐量下降。8月前上述症状加重，当地医院行冠状动脉造影提示D1开口50%狭窄，RCA近段30%狭窄;心超提示极少量心包积液，IVEF54%;心肌酶阴性;予抗血小板、降脂等治疗。此后患者仍反复有胸闷气促发作，反复在外院查心超提示左室壁肥厚(室间隔及左室后壁约12mm)，其中4月前LVEF46%，1月前复查LVEF40%，舒张功能减低;反复查心电图提示肢体导联低电压;反复查TNI波动在0.07-0.09ug/L，未规范诊治。5天前上述症状再发加重，夜间不能平卧，伴纳差腹胀、剑突下胀痛，伴双上肢麻木，伴胸部皮下瘀斑，医院就诊。

既往史：腔隙性脑梗死。

查 体:血压102/65mmHg,心率63bpm，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，双肺可闻及少许湿啰音，颈部、前胸壁可见多发瘀点、淤斑。

入院辅助检查：

心电图：

胸片：

初步诊断：

1.慢性心功能不全急性加重；

2.心功能IV；

3.级淀粉样变心肌损害(可能性大)；

4.室间隔肥大心包积液；

5.胸腔积液；

6.冠状动脉粥样硬化性心脏病；

7.腔隙性脑梗死。

超声心动图：

心脏核磁共振：

确诊检查

血液学相关检查：

心肌焦磷酸盐现象：心脏摄取与正常肋骨摄取相等Perugini视觉评分为2级。结论:ATTR型心肌淀粉样变性不除外。

病理检查-心肌：

病理检查-心肌及腹壁脂肪：

血液科相关检查：

• 骨穿:骨髓增生较低下，粒红巨三系造血细胞可见，浆细胞略增多(幼浆细胞占4%)。

• AL型诊断:原发性AL型系统性淀粉样变。

基因检测：

• 基因检测结果:未检测到致病突变。

• ATTR分型诊断:野生型ATTR型淀粉样变。

修正诊断：

• 慢性心功能不全急性加重

• 心功能IV级

• 淀粉样变心肌损害(混合型)

• 淀粉样变皮肤损害

• 淀粉样变肠道损害

• 淀粉样变肾脏损害

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病

• 腔隙性脑梗死

治疗：

• ATTR型:氯苯唑酸 61mgQD 口服

• AL型:抗CD38单抗(达雷妥尤单抗)+DCB方案(硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松)

• 对症治疗:利尿、补钾、护胃等

随访：

• 患者第一疗程化疗过程中出现心衰加重，此后患者及家属坚决拒绝化疗要求口服氯苯唑酸治疗。

文献：ATTR合并MGUS；文献:ATTR合并AL。

质谱分型结果：

修正诊断：

• 诊断:AL型心肌淀粉样变

• 治疗:停用氯苯唑酸

随访及治疗：

• 随访：拒绝血液科治疗，反复因心衰加重住院，2023年5月至12月住院7次，2024年住院1次。

• 治疗:

✔ 利尿：利尿剂抵抗，托拉塞米20mgBID调整至托拉塞米40mgTID+布美他尼2mg TID+呋塞米40mg BID+托伐普坦3.75mgPRN。

✔ 保钾：螺内酯20mgQD，氯化钾缓释片、门冬氨酸钾镁。

✔ 控制心率：伊伐布雷定。

✔ 对症：匹伐他汀、曲美布汀、泮托拉唑、非布司他。

✔ 血管活性药：多巴胺+新活素。

✔ 强心：米力农。

随访：

2024年4月复查：

99-TC-PYP显像（2024年4月）：

描述:心脏摄取与正常肋骨摄取相等，Perugini视觉评分为2级。结论:考虑ATTR型心肌淀粉样变性，与2023年5月18日比较前进展。

2024年复查：

血液学相关检查：

• 血、尿免疫固定电泳:Lambda型M蛋白。

• 血、尿免疫球蛋白测定:游离Lambda轻链升高。

• 血清蛋白电泳:M蛋白4.5%。

治疗调整：

• 抗凝:利伐沙班15mgQD

• 稳定TTR四聚体:氯苯唑酸61mgQD

• 强心:左西孟旦

Part2 会议总结

1、中国和外国的心超淀粉样变指南最大的不同是什么？中国的患者在心超上有什么特异性?

2、对于不同的心肌淀粉样变，无论是ATTR还是AL,或者其他罕见的表型，它们在超声心动图影像上的表现基本一致，那么区分他们的关键点在哪里呢？

董倩教授：中国的指南更详细些，它把超声心动图的红旗征，比如心室的肥厚，舒张功能的减退，心房的增大，心包积液包括GRS的心尖保留征，都提到了。国外的淀粉样变的超声指南，只是一个表格比较笼统。中国的患者从超声心动图上来说，轻链型的患者超声表现更典型，也就是说和我们的指南更加相重合，基本上轻链型的我们从超声上提示诊断的，最终都明确诊断，ATTR型的相对来说挫败感就比较大，我们医院到目前为止诊断的9例ATTR型，就无特别典型的，前段时间也来回顾过，可能也就2-3例有比较典型的心室肥厚、有心包积液这样的表现，其它的一些病例，基本上都没有特别的表现，也有可能是还没进展到心肌淀粉样变，还只是系统性的淀粉样变，甚至于我们最近诊断的一例超声心动图的结果只是一个舒张功能减退，其它没有任何的典型表现，可能，从超声心动图上来说，似乎轻链型的淀粉样变，它的表现更典型、更接近于指南。ATTR型的淀粉样变表现没有那么的典型。

刘星教授：从以往涉及ATTR的筛查及诊断开始，筛查了70多例，最开始疑似的，反复的疑似的好几，最后诊断了2例ATTR遗传型的病例，在超声上的体会主要是有一例是以传导阻滞为表现安装起搏器后，因为后期出现了不太严重的心衰、呼吸困难入院，对利尿剂较敏感，很快就得到了控制，但发现此病例心肌肥厚很严重，于年前植入永久起搏器，当时大家对ATTR的敏感性还不是很强，意识也不是很高，未考虑ATTR，本次住院时心电图高电压不明显，给患者做了PYP是三级，评分达到3分，之后给她做了超声的牛眼图是典型的草莓征，是心尖保留型，非常典型，测基因是一个典型的已知报道的致病基因的突变；第二例病人是回顾看的，患者诊断心肌淀粉样变，当时考虑是有低电压、心肌肥厚，就按流程进行筛查，PYP也是3分，也进行了基因筛查，是一个已知的氨基酸但是一个新的位点的突变，是在ATTR基因69号氨基酸改变的病例，病例相对来说心衰非常重，而且累及多个器官，比较突出的就是肾脏受累，肾功能很差，但肾脏未做活检，最近又因为胃肠道功能的一个问题再次住院，因此怀疑其胃肠道也受累，此病例当时未做心脏节段的判断，此次加做牛眼图来看，此病例诊断ATTR是十分明确的，也一直在服用氯苯唑酸治疗，但其草莓征很不典型，心尖保留没有第一个病例明显。在超声心动图上来诊断，或者说用典型的草莓征来判断，是不是一个心肌淀粉样变，我觉得从单一诊断的标准来说，还是过于简单话了，可能我们作为临床医生更喜欢结合它的多种情况，如临床表现、心电图表现、超声心动图表现，另外就是它的核素的PYP的检测，当然最后这样一个基因分型，从我们这2个病人来看的话，诊断都是典型的ATTR，且都是基因型，但明显的感觉到他们在超声心动图上，至少从牛眼征的结果上来看，差别是比较大的。

陈玉成教授：今天针对ATTR的心肌淀粉样变，有关它的诊断指南规范、影像特征、影像筛查，特别是杨文慧教授分享的病例，带来了非常经典的展示，展示了对于淀粉样变如何来进行规范的诊断和治疗，我想在我们淀粉样变，特别是ATTR淀粉样变的诊治当中，心脏超声是一个非常重要的筛查手段，但就像刚才我们讨论的一样，它是一个筛查手段，是给我们提供诊断的线索，去确诊它其实还是有一定难度，就像我们刚才分享的意大利的研究一样，也是筛查出来以后，在进行综合的一个评判，最终才有20%左右诊断淀粉样变，所以实际上它做为一个筛查手段，因此，我们说从超声上去确诊淀粉样变，或者说从超声上去鉴别ATTR型和AL型，就像刚才我们在讨论当中，董教授也提到的如何更好的去找到特异性的轻链型或ATTR型的影像表型，说实话，应该说可能这昰影像本身的不足，不管是超声还是磁共振，都没有办法从影像特征上实现很好的AL型和ATTR型的鉴别，这都是在我的经验当中是如此，至于刚刚提到的就说在法布雷肥厚和淀粉样变之间，它的鉴别我觉得相对来说影像是比较可靠的，比如说从超声上来讲，限制性表型基本上最常见的是淀粉样变，我说的限制性表型实际上就是说它呈现为舒张功能显著减退，双房扩大，左室一般大小正常或者缩小，表现出来在限制性充盈上来，其实这个在我们从磁共振或超声的动态的图像上也很好的去主观定性的去看出来，当然我们心尖保留一组特征它是一个在淀粉样变的一个相对比较常见的典型阶段的一个特征，其实它的特征在于淀粉样变的应变损害是从基底部向心尖延展，所以它的最早的出现，应该是在基底部的应变下降，这个我们在几年前基于磁共振里面研究就已经证明了这一点，包括我们从磁共振的这个淀粉样物质沉积的规律，我们也可以发现它为什么是心尖保留，因为淀粉样物质沉积，不管是ATTR型还是AL型都是从左室的基底部，逐渐从内膜下、从基底部由内向外、由基底部由内向外、由基底向心尖发展，所以实际上这个心尖保留在后期的进展期的淀粉样变，它也没有心尖保留特征，它全心受累，这时你就看不到典型的心尖保留，对这样的特征我想应该要综合影像的总体的一个特征来进行鉴定，当然从电泳上来看法布雷和淀粉样变鉴定相对容易，区分淀粉样变和肥厚性心肌病、法布雷病这类，相对容易些，淀粉样变功能损伤往往更重，不管是舒张功能还是后期的收缩功能损害都更重，更容易呈现限制表型，而法布雷从它的功能学上和肥厚性心肌病甚至包括肥厚梗阻性心肌病，有时候区别不大，从功能学当然如果你结合心电图就会发现淀粉样变低电压、法布雷病梗阻它是正常电压或是高电压，法布雷病也可以表现为梗阻型、梗阻表型，所以我们有好多例法布雷，但是做了化学消融以后确诊的，所以，从这一点在超声的鉴别我们要注意，但磁共振可以起很好的补充，在影像结合多模态影像，对实现这几类疾病的鉴别应该是可以的，但回过头来讲，超声做为临床一线的筛查手段，在临床诊断当中扮演着非常重要的角色，那么我们的超声大夫和临床大夫如果能够基于我们的常规超声的报告当中，去想到这样一些疾病的鉴别，也有助于我们结合其它的一些影像手段，和有创的一些病理活检等等手段，来最终确诊的一个非常重要的工具。

最后总结一下，那么对淀粉样变的诊断不容易，尽管我们现在已经大家提高了意识，通过我们反复的学习，知道了很多规范的诊断、鉴别诊断流程，但实事求是来讲，它的正确的诊断、它的精准的鉴别还是不容易，就像杨文慧教授分析的病例来讲，用到了几乎我们所有的工具包括甚至我们的质谱分析，其实最后都还不敢说100%的准确，其实本来就是一个非常疑难的、相对罕见的疑难的疾病，就是对我们诊断能力的一个考验，对个人的经验、科学思维的考验，的确也不容易，但是今天通过大家的学习，我相信对于大家再进一步的提高对淀粉样变的准确诊断能力和技能，都会大有帮助。

文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本公众平台将不承担任何责任。

说明：图文版权归原作者所有，感谢原创作者分享，如需转载需经原创作者同意。文章中所使用的文字和图片如有侵权请告知，我们会第一时间撤回删除。

审校：耿新宁 ┆编辑：胡欣妍┆来源：华医心诚医生集团

投稿邮箱：hyxc-tougao@hyxcchina.com

联系电话：4006-562-862

投稿详情：

点击“阅读更多信息”