误服呋喃唑酮发现钩虫感染

作者 | 李相如

单位 | 咸宁市中心医院检验科

前言

钩虫是钩虫科线虫的统称，其中属于人兽共患的钩虫有9种，寄生于人体的钩虫主要有十二指肠钩口线虫（Ancylostoma duodenale，A. d）和美洲板口线虫(Necator americanus，N. a)。

钩虫的成虫寄生于人体的小肠，多在空肠上部，也可见于十二指肠和回肠的上、中部。胃肠镜检查可发现成虫。雌虫于肠腔内产卵，卵随粪便排出，因此，粪便中检出虫卵是重要的诊断依据。

钩虫成虫以口囊及钩齿咬附肠黏膜,其头腺分泌抗凝素[1],使伤口不易凝血而有利于其吸血,附着处伤口血液渗出,其渗血量与虫体吸血量大致相等。虫体经常更换咬附部位,造成新的损伤而原伤口仍然持续少量渗血。

此外,虫体活动会造成组织损伤,也可引起出血。这些都是宿主出现消化道出血、慢性失血的重要因素，导致患者体内的铁和蛋白质不断损耗而出现缺铁性贫血的症状[2]。

我国曾是钩虫病严重流行地区，经过多年积极防治，目前，人群感染率、发病率都已大幅下降，许多寄生虫病也已经不是常见病，许多检测方法应用较少，易出现漏诊。

案例经过

主要病史：患者，女，59岁，因无明显诱因出现脐周胀痛，进食后加重，排便排气后缓解，来咸宁市中心医院门诊行胃镜检查，提示：1.胃窦多发粘膜改变性质待定，2.非萎缩性胃炎，3.十二指肠球部溃疡H2期，病理结果提示：胃窦后壁、胃窦大弯粘膜组织呈慢性重度炎症（急性活动期）改变，胃小凹内可见HP。

行抗HP治疗当日误服呋喃唑酮6片后出现头晕、心慌、胸闷、气短，经卫生院治疗后症状无明显改善，为进一步治疗来我院，血常规提示:白细胞21.03 10^9/L，门诊以“白细胞增多”收入消化内科。

查体：体形消瘦，脐周压痛，无反跳痛。

实验室检查：血常规 2024-05-25 WBC :21.03×10^9/L,EO#: 3.03×10^9/L,EO% :14.4%，

2024-05-28 WBC :23.24×10^9/L ,EO#: 8.46×10^9/L,EO% :36.4%，

2024-06-02 WBC :21.03×10^9/L ,EO#: 5.88×10^9/L,EO% :39.5%，具体见图1-1至图1-3。

图1-1 第一次血常规结果

胃肠镜检查提示：1.胃窦多发粘膜改变性质待定，2.非萎缩性胃炎，3.十二指肠球部溃疡H2期，病理结果提示：胃窦后壁、胃窦大弯粘膜组织呈慢性重度炎症（急性活动期）改变，胃小凹内可见HP。胃肠镜可见溃疡，但未见寄生虫虫体。具体见图2

图2 胃肠镜结果

初次大便隐血弱阳性，未见寄生虫卵。

肝功能结果：总胆红素：23.25umol/L，直接胆红素：8.51umol/L，谷丙转氨酶：184U/L，谷草转氨酶：86U/L，碱性磷酸酶：266U/L，肝功能异常可能是误服药物引起。

腹部CT见：腹盆腔见片状液体密度影，提示腹盆腔少量积液。

腹水常规：腹水颜色：黄色，透明度：微混，李凡他实验：阳性，总细胞数：280 10^6/L。

检验科医生详细查看患者病历，对比入院前后血常规结果，发现患者嗜酸性粒细胞一直明显升高，遂将患者第二次送检的大便进行多次涂片镜检，功夫不负有心人，找到了寄生虫卵——钩虫卵。

大便镜检见钩虫卵见图3。

图3 钩虫卵

钩虫卵呈椭圆形，壳薄，无色透明，卵壳与卵细胞间可见明显空隙，由于钩虫卵的比重较轻，笔者利用饱和盐水浮聚法找到了不同发育阶段的钩虫卵，含4-8个卵细胞的钩虫卵如图4，卵细胞继续分裂成多卵细胞期钩虫卵见图5，即将出壳的钩蚴见图6，钩蚴见图7。

图4 含4-8个卵细胞的钩虫卵 ×400

图5 多卵细胞期钩虫卵 ×400

图6 即将出壳的钩蚴 ×400

图7 钩蚴 ×400

检验科回报临床结果，患者服用驱虫药物阿苯达唑后，症状明显改善，两日后办理出院。

案例分析

询问患者职业了解到患者长期种植蔬菜，有较多机会接触感染期幼虫。追朔病史，患者曾经有钩蚴性皮炎的症状，未经处理后自行好转。病程中，患者出现了消化道溃疡相关症状，实验室检查大便隐血阳性，嗜酸性粒细胞增高等钩虫感染后的典型表现。

患者大便为黄软便，初次大便隐血试验为阴性，并未引起检验科医生的重视，后临床医生与检验科沟通，怀疑寄生虫感染可能，嘱腹水常规，大便常规继续寻找寄生虫，再次行大便隐血试验结果为弱阳性，多次生理盐水涂片后才发现钩虫卵，行饱和盐水浮聚法涂片后找到不同发育阶段的钩虫卵，培养虫卵后可见杆状蚴。由于内镜下并未发现虫体，未能从形态学上鉴定出钩虫虫种。

钩虫感染早期或急性期的病人，周围血中嗜酸性粒细胞常达15%以上，最高可达86%。因而，临床工作中，对于嗜酸性粒细胞持续性升高的患者，怀疑寄生虫感染的患者需要临床医生与检验科医生沟通，多次送检大便标本，要求检验科医生寻找虫卵。

检验科医生也需要提高警觉，尽可能应用多种方法寻找虫卵或幼虫，多组织形态学培训，提升寄生虫及血细胞形态学辨识能力，减少误诊和漏诊。

总结

钩虫感染人体后，若不经治疗，十二指肠钩虫成虫在人体内可存活7年以上，美洲钩虫成虫可存活5年以上，它们以其钩齿或板齿及口囊吸附肠壁，摄取血液和肠粘膜为营养，使患者长期慢性失血，不易察觉[3]。

成虫活时为淡红色，寄生部位在小肠上端，胃镜和常规肠镜检查不易到达，难以发现成虫，极易出现误诊。钩虫病所致消化道出血常被误诊为消化道溃疡、痢疾、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌和胆石症，应引起高度重视。

检验工作者不能忽视镜检的重要性，目前许多寄生虫病确诊的金标准依然是镜检找到虫卵或成虫。对于大便隐血阳性患者，增加镜检也是有必要的，高度怀疑寄生虫感染，集卵后镜检也能提高检出率。

参考文献

[1]. 杨智芳等,重度贫血患者三种寄生虫混合感染1例.热带病与寄生虫学2024年2月第22卷第1期J Trop Dis Parasitol, Feb. 2024, Vol. 22, No. 1, 2024: 第54-56页.

[2]. 王伟强陈玉华,钩虫病致上消化道出血误诊1例.现代医药卫生2018年9月第34卷第18期J Mod Med Health，September 2018，Vol.34，No.18, 2018. 34(18): 第2936-2938页.

[3]李雍龙等.人体寄生虫学[M].北京:人民卫生出版社,2011:第170-171页.

SPRING

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编辑：李玲 审校：陈雪礼