马长生教授：解析房颤管理四大争论 | CSC 2024

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深入洞察房颤管理难题，探索创新实践与突破前沿

撰文｜暗生崎乐

审核专家｜马长生 教授

星城秋意浓，三湘桂子香。中华医学会第二十六次全国心血管年会（CSC 2024）在长沙盛大开幕。本次大会汇聚了众多来自心血管学领域的顶尖专家和学者，搭建了一个广泛而深入的学术交流平台。

在10月18日的会议上，首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授做了题为“房颤管理实践中的困惑与研究”的精彩学术报告。马长生教授深入剖析了房颤筛查、抗凝治疗策略、抗心律失常药物与射频消融术以及左心耳封堵术中的争议，并介绍了相关研究的进展。本文将整理马教授关于房颤管理实践的重要观点，以飨读者。

一、房颤筛查

目前各学会指南关于房颤筛查存在争议。2023年中华医学会心血管病学分会（CSC）的《心房颤动诊断和治疗中国指南》建议对年龄≥65岁人群进行机会性筛查，对≥70岁人群进行系统性筛查，证据级别为IIb。而近期欧洲心脏病学会（ESC）发布的《2024 ESC心房颤动管理指南》将推荐等级提升至IIa；然而，美国心脏病学会（ACC）在2023年未给出明确的建议。这反映了房颤筛查在全球范围内尚无统一标准。

图1 各学会指南关于房颤筛查的争议

系统性筛查的有效性也是争论的焦点。马长生教授介绍，STROKESTOP研究发现系统性筛查净获益较小，而LOOP研究和STROKESTOP Ⅱ研究发现强化系统性筛查或NT-proBNP作为房颤加强筛查指标未能降低卒中或动脉栓塞风险。GUARD-AF研究进一步指出，使用连续心电贴监测的筛查策略对卒中风险的预防无显著效果。尽管筛查的技术手段在不断进步，如何将筛查结果有效转化为临床收益，依旧值得深入探讨。

二、房颤抗凝治疗策略

在房颤抗凝治疗策略上，仍存在诸多争议。

其一，阵发性房颤的抗凝是根据卒中风险积分指导还是房颤负荷指导？相关研究如REACT-AF正在探索智能设备监测房颤事件后的间断性抗凝疗法，其结果或能为该争议提供新的依据。

第二个争议点是无房颤病史的心房高频事件（AHRE）或亚临床房颤患者是否需要抗凝。NOAH-AFNET6及ARTESiA荟萃分析发现AHRE/亚临床房颤患者抗凝卒中减少，但大出血增加[1]。2023ACC/AHA/ACCP/HRS房颤诊断和管理指南和2024ESC房颤诊断和管理指南建议，对于持续时间≥24小时且CHA₂DS₂-VASc评分较高的AHRE患者应启动抗凝。

图2 NOAH-AFNET 6研究主要结果

其次，房颤导管消融术后的抗凝策略仍存在不确定性。丹麦全国注册分析显示[2]，房颤导管消融术后持续使用OAC会增加严重出血的风险。日本的观察性研究表明[3]，导管消融术后是否停用抗凝应基于患者的个体化风险评估：对于CHADS₂评分≤1分的患者，继续使用抗凝可能增加出血风险；而在CHADS₂评分≥3分的患者中，血栓栓塞风险可降低39%。各国指南对此给出的建议不尽相同，具体措施需依据患者的CHA₂DS₂-VASc评分来决定。此外，OCEAN和DIAMOND-AF等研究正在进一步探索导管消融术后的抗栓策略。

图3 房颤导管消融术后抗凝的指南推荐

最后，房颤患者缺血性卒中后的抗凝时机尚存争议。OCEANIC-AF研究发现，相较于阿哌沙班，Xa因子抑制剂会显著增加卒中风险[4]。ELAN研究比较了急性缺血性卒中后早期与晚期抗凝的效果，结果显示，相比晚期抗凝，早期抗凝的主要终点事件发生率在-2.8%至0.5%之间波动[5]。

三、抗心律失常药物与射频消融术

抗心律失常药物（AAD）的应用始终是房颤治疗中的争议点。AAD的治疗目标是缓解症状和减少房颤发作频率，而非完全消除房颤。既往研究表明，某些AAD的使用可能增加房颤患者的全因死亡风险，并与起搏器植入及晕厥风险增加相关[6]。马长生教授认为，同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。EAST-AFNET4等研究改变了过去室率控制时代的原则，天平开始向节律控制倾斜，尤其早期节律控制[7-9]。

同时，导管消融技术在房颤治疗中的作用日益受到关注。EARLLAF研究证实，冷冻消融在治疗阵发性房颤及延迟房颤进展方面优于AAD[10-11]。CASTLE-AF研究进一步证实，相比药物治疗，导管消融可显著改善房颤合并心衰患者的预后，有效降低了全因死亡率和心衰再住院率[12]。这一发现得到了CASTLE-HTx研究的进一步验证，尤其是在终末期心衰患者中，导管消融可获得更显著的生存获益[13]。此外，CABA-HFPEF和STABLE-SR Ⅳ等研究正在评估消融在不同心衰表型患者中的疗效。

然而，尽管消融技术已经在多个研究中显示出优越性，关于不同消融策略的疗效却仍存在争议。STAR AF Ⅱ和CAPLA研究表明不同消融策略的疗效差异却并不显著[14-15]。VENUS研究显示，VOM+PVI联合策略的成功率高于单纯PVI[16]。ADVENT研究表明[17-18]，脉冲电场消融（PFA）在疗效上非劣于射频或冷冻消融，并在难治性阵发性房颤患者中，尤其是Ⅰ/Ⅲ类AAD无效人群，房性心律失常负荷更少。目前，PROMPT-AF和MARSHALL-PLAN等研究正在进一步探讨消融策略的疗效、安全性及最佳标准化术式等热点问题，这些研究的结果或将为房颤消融治疗提供更多临床证据。

四、左心耳封堵术

目前，关于左心耳封堵术（LAAC）指南推荐的争议，主要是由于相关证据的不足。CHAMPION-AF和CATALYST研究正在分别比较WATCHMAN FLX和Amplatzer Amulet与长期NOAC在CHA₂DS₂-VASc评分较高的房颤患者中的疗效。RECORD Ⅱ研究则针对房颤合并PCI的患者，正在评估LAAC在疗效上是否不劣于NOAC。随着更多研究结果的公布，LAAC的疗效和安全性有望得到更明确的验证。

图5 左心耳封堵术指南推荐

专家简介

马长生 教授

• 主任医师、教授，博士生导师

• 首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任

• 现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任

• 北京市心血管疾病防治办公室主任

• 首都医科大学心脏病学系主任

• 兼任中华医学会心血管病学分会候任主任委员

• 国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员

• 国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任

• 中国老年学和老年医学学会慢病远程与智能管理分会主任委员

• Circulation副主编，PACE主编，Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委。

• 北京市科委心血管领域“领衔专家”

• 享受政府特殊津贴，为“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。
  作为课题负责人承担了国家“十五”科技攻关计划、“十一五”高技术研究发展计划（863计划）、“十二五”科技支撑计划、“十三五”重点研发专项、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项。

• 发表论文900余篇（其中SCI收录243篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。

参考文献：

[1] Circulation. 2023;149(13):981-988.

[2] Eur Heart J. 2015;36:307.

[3] Eur Heart J. 2024;45:522.

[4] N Engl J Med. Published online 2024.

[5] N Engl J Med. 2023;388:2411.

[6] J Am Coll Cardiol. 2024;83:1027.

[7] Eur Heart J. 2010;31:2369.

[8] J Am Coll Cardiol. 2022;79:19325.

[9] N Engl J Med. 2020;383:130.

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[11] N Engl J Med. 2023;388:105.

[12] N Engl J Med. 2018;378:417.

[13] N Engl J Med. 2023;389:1380.

[14] N Engl J Med. 2015;372:1812.

[15] JAMA. 2023;329:127.

[16] JAMA. 2020;324:1620.

[17] N Engl J Med. 2023;389:1660.

[18] J Am Coll Cardiol. 2024;84:61.

责任编辑：银子

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