骨水泥植入急性全身反应

研究概况与主要表现

骨水泥植入时，患者常发生低血压反应，也可发生肺栓塞、心血管并发症，但较少见。这些并发症均发生在植入固化期，并被一些学者命名为骨水泥植入综合症(Bone cement Implantation Syndrome,简称BIS)，这些学者作了大量临床观察和实验研究工作。

Leinbach在700例全置换术中，平均血压降低15kPa~30kPa。

Smith报告2798次全置换术中，血压下降1.2kPa者占83%，1.3kPa~2.5kPa者占11%，2.7kPa~5.2kPa者占5%，5.3 kPa以上者占1.7%。

Cohen及Smith报告1例骨水泥植入2min~3min发生休克，20 min后死亡。尸检发现肺部有严重充血、水肿，微血管发生广泛脂肪栓塞。

Schulitz报告395例全置换术，植入骨水泥后约半数患者出现低血压反应。其中4例发生休克，有3例死亡。

实际上临床手术应用骨水泥的患者大多数是老年人。这些患者多数具有潜在心血管疾患和功能不全，而且手术大，失血量较多，易出现并发症。但多数发生在术后住院期间，真正发生在术中者并不多见。

Coventry报告2012例全置换术，年龄55岁以上者占91%，平均失血量1040ml。内科并发症占25%、其中心血管并发症1.7%，肺栓塞占2.2%。术中无低血压记录，仅发生2例心跳骤停。1例发生在骨水泥植入时，1例发生在股骨柄部插入时。

Wilson报告100例,年龄55~81岁，失血量1000 ml~1500mL，内科并发症占31%,术中低血压发生在骨水泥植入时，时间短暂，仅30秒钟，而且有几例出现高血压反应。

Harrington报告38例股骨粗隆间骨折,平均年龄78.5(71~104)岁,平均输血量1500mL。当植入骨水泥时血压下降2kPa者为零，而且无其他并发症。

Harrington报告323例病理性骨折内固定技术，骨水泥用量超过全髋置换术。术中仅出现无临床意义的低血压和心律不齐。其中出现3 例肺脂肪栓塞，5例脑血管意外，均发生在术后。Burgess、Frast、Harris曾分别报告几例术中心跳停,并认为此与血流中被吸收单体有关。

Stubbs,Harrington、Sikorbsk、Wilson等学者认为:丙烯酸骨水泥的毒性主要是单体进入血流,导致周围血管扩张。

王继芳等报告使用骨水泥的33例次手术中，对血压有影响者12例次(血压上升4例次，血压下降8次),波动范围为1.3kPa~4kPa,持续1min~20min,一般在5min恢复正常。说明单体对血压影响是轻微的，一过性的。

沈怀信用致死量进行动物实验。血流中单体能损伤毛细血管壁，动物尸体解剖可以看见组织器官的介质内有出血,瘀血和水肿。对心、肺、肾和凝血机制均有影响。但小量和中等量能否出现上述损害,组织最大耐受量有多少尚待研究。

Larslinder认为:单体被吸收入血流主要在骨水泥固化期，吸收数量与使用骨水泥的面积有关，与其体积无关。

据Charnley、Smith的研究,单体在粉剂聚合体的表面数分钟内即聚化成链而被束缚,仅有2%~5%单体未被聚合。实际上粘固时部分单体在术野中挥发,部分混合在术区组织液中(渗出液及出血),部分被骨髓脂肪吸收(Jefferis 1975)这些单体暂时均不能吸收进入血流。所以进入血流的单体的数量为多少,才能引起血管反应,值得研究.骨水泥单体与上述这些并发症究竟有多大联系,尚有争议。为此.Sikorski(1977)将半髋置换分为二组作对照观察。患者平均年龄77(76~79)岁，术中平均失血量为386士225m。结果除心衰外,其他并发症无明显有意义的区别(表6-1)。

关于骨水泥的全身反应,尽管文献报告不一,但低血压和心血管反应,肺栓塞等并发症,与血流中进入单体的毒性和脂肪颗粒,以及骨水泥的使用方法有密切关系。William检测25例全关节置换术后血流中单体和脂肪颗粒(包括全髋和全膝关节置换术),在术前已检测血中脂肪含量作对照。结果发现假体插入5min后血流中及引流液中单体含量最高;而且血流中脂肪颗粒和单体含量的水平,全置换中有意义的低于全膝置换术。假体插入30min及60min，二者单体和脂肪颗粒水平仅是无意义的区别。脂肪颗粒的直径<9um最多，其次是9rm~40 μm,>40 pm 的最少。由此说明:1.低血乐反应最多见。它是周围血管扩张的结果，与单体被吸收入血流有密切关系。血压平均下降7%~20%，自骨水泥植入骨床后10s~165s发作,持续30s~5.6 min 后恢复。2.肺栓塞来自脂肪和空气栓子。它与骨水泥和假体插入骨髓腔后,髓腔内压力增高有密切关系。这是使用方法上的问题,与骨水泥毒性无关。

3. 心血管反应,如心肌梗死和心跳骤停在术中发生者,据1979年总结国际文献报导中,共出现30例。虽然数量少,但极危险。它可原发于心脏血管直接被栓塞,或继发于肺栓塞后的低氧血症。此外，它与术中低血容量和低血压以及潜在性心血管疾患及心功能不全也有密切关系。还有人提到与血流中的单体毒性有关。

至于其他并发症与骨水泥无明显相关性。

预防措施

为了防止骨水泥植入时的急性全身性反应的发生，应采取如下预防措施:

1.手术前,应详细检査患者的心血管疾患与功能。

2.在植入骨水泥之前,应通知麻醉师,注意观察血压变化。如果术前患者血压偏低,可适当采取防止血压下降的措施。至于心血管意外，常常没有预兆,术前应准备抢救器具及药品,术中提高警，一旦出现及时处理。

3.由于栓子的生成常发生在髓腔内填塞骨水泥和插入股骨假体时,其他步骤中很少出现,因此,向髓腔内填充骨水泥时,应采取减压措施,充分吸出髓腔内血液、空气等。具体方法是:先在髓腔内略超过假体柄长度处填放骨栓,再放入一根塑料管直达骨栓处,然后再填入骨水泥,这时可看见血液与气泡从塑料管排出来。填满骨水泥后,边植入股骨假体边拔出塑料管,这样,既能使骨水泥充填充分,又能避免腔压力增加。

目前,预防骨水泥植入时的急性全身性反应的较好方法是使用骨水泥枪。

骨水泥枪可以由深渐浅地注入骨水泥，不仅能获得满意的骨水泥充填,而且不造成髓腔内压力升高,较用手指挤压置入骨水泥安全。另外,在股骨干上钻孔,术后负压引流,也可减少栓子生成的数量及进入血流的单体。

4.置入骨水泥前应补充血容量,防止血压下降。低分子右旋糖酐可使血液稀释而减少血小板聚集,干扰第八因子,降低血液粘度,使外周阻力降低,术前应静脉点滴500ml~1000ml予以补充。

本文整理自：中国标准出版社《骨水泥》、百度文库

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