王守满教授：优化新辅助治疗策略的临床思考与探索

*仅供医学专业人士阅读参考

深入解析乳腺癌新辅助治疗领域的关键争议

撰文 | lily

新辅助治疗已成为乳腺癌治疗的重要组成部分，应用日益广泛。近年来，尽管已取得长足进展，新辅助治疗仍处于不断发展的阶段。随着各类新药不断涌现，循证医学数据不断充实，各种治疗理念和临床实践的差异也越发明显，如何在临床实践中优化新辅助策略仍存在诸多争议。

《乳腺癌诊治现状与争议：致敬未来的100个科学问题》一书是为我国乳腺癌诊治领域献上的一部诚意之作，医学界特开启“回溯来路，致敬未来”访谈专栏，本期特邀请中南大学湘雅医院王守满教授，围绕乳腺癌的诊疗现状、新辅助治疗临床应用以及未来研究方向分享个人见解。本文特此整理访谈重要内容，供读者参考。

医学界：《乳腺癌诊治现状与争议：致敬未来的100个科学问题》书籍一经发表，引起广大读者关注。乳腺癌作为全球范围内女性健康领域最受关注的疾病之一，请您和我们分享一下目前国内乳腺癌诊疗的现状。

王守满教授：

《乳腺癌诊治现状与争议： 致敬未来的100个科学问题》对于临床医生而言具有极高的实用价值，因为其收集的100个问题主要源自全国各地大型医院的临床医生所提出的，紧密关联临床实践的问题，因此对于一线临床医生而言应当具有显著的参考价值。

对于乳腺癌在国内的治疗现状，首先就疗效而言，我国在近一二十年来的进步有目共睹。对于I期和II期乳腺癌患者，5年合并生存率接近90%，在某些地区甚至已超过90%。总体而言，我国目前的治疗水平与国际水平相比，差距已经不大。

然而，我国乳腺癌治疗面临的一个主要问题是不同地区间医疗水平发展的不均衡性。例如，三级甲等医院与县级医院医生在治疗理念、方案选择、执行成都都可能存在差距，导致疗效的不一致。此外，医疗资源、医疗设备和药物可及性等也存在不均衡现象，也会造成或加剧治疗水平和治疗效果的差异。

因此，国家医疗卫生机构及上级医院致力于推动治疗原则的同质化，包括通过巡讲、推广治疗指南等方式，提高下级医院的治疗水平，以确保广大患者的治疗效益。

医学界：众所周知，术前乳腺癌新辅助治疗十分重要，请您谈谈有哪些新辅助治疗方案？适用人群有哪些？

王守满教授：

当前，新辅助治疗在乳腺癌治疗领域已开展近三十年。 理论上，所有适用于乳腺癌的辅助治疗方案均可作为新辅助治疗方案。 新辅助治疗最初应用于乳腺癌患者，主要是因为肿瘤负荷较大，无法直接进行手术，而采用新辅助治疗以降低肿瘤分期后再行手术。 现今，新辅助治疗已发展至以改善患者生存为主旨的阶段。 例如，对于HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，即使肿瘤直径小于2公分，亦可考虑行新辅助治疗。

而通过新辅助治疗，我们得以筛选出对治疗不敏感或耐药的患者，并在手术后调整治疗方案，从而改善这些原发性耐药或治疗不敏感患者的预后。新辅助治疗方案目前主要包括化疗、放疗、靶向治疗和内分泌治疗等，并主要依据分子分型，尤其是HER2阳性和三阴性乳腺癌患者，对治疗方案进行优选。

医学界：对于新辅助治疗期间疗效欠佳的患者，您认为应该如何根据患者情况选择新的全身治疗方案还是改手术治疗方案，评判的标准是什么？

王守满教授：

目前，在该领域确实存在一定的争议。 例如在我国指南中，对于新辅助治疗后反应不佳或未达到预期效果的患者，部分专家主张进行手术治疗，主要是担忧由于治疗时间的延误，原本可手术的乳腺癌可能转变为不可手术状态，从而影响患者的预后。 另一方面，也有观点认为，如果在新辅助治疗期间，治疗方案无效或病情稳定或进展，那么手术后的治疗决策将面临一个盲区。 在这种情况下，我们无法确定哪些方案对患者有效，也不清楚应如何为患者提供加强治疗。

那么，在临床实践中我们可依据患者的分子分型和肿瘤负荷作出相应决策。例如，对于可手术的、肿瘤负荷较大的乳腺癌患者，在进行新辅助治疗时，我们会根据患者的病情表现作出判断。对于Luminal型乳腺癌患者，如果在接受治疗后疾病稳定（SD），可能会选择手术。然而，对于三阴性或HER2阳性乳腺癌患者，在治疗后病情稳定但未出现快速进展的情况下，则可能会建议更换治疗方案。

在有多种药物和方案可供选择的前提下，建议患者更换方案时需密切监测治疗效果。若更换方案后病情继续进展，或考虑到时间因素可能导致患者失去手术机会，亦可能会选择手术。但在可控的情况下，对于HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，我仍倾向于更换治疗方案。

当然，对于某些原发性耐药的患者，可进行基因检测以探究发生原发性耐药的原因。此外，可能还需要通过基因检测或再次病理穿刺等方法，对患者进行基因层面的分子分析，以确定是否存在先前穿刺或分型的误差等问题。

医学界：未来对于乳腺癌的新辅助治疗，有哪些值得探索的方向呢？

王守满教授：

当前，乳腺癌新辅助治疗领域仍存在诸多未知之处。 近年来，一个新兴概念被提出，即患者在达到病理完全缓解（pCR）状态后是否可以进行手术，我认为关键在于如何在未进行手术的情况下进行准确的疗效评估。 若通过穿刺活检进行评估往往仅能反映局部情况，即便是多点穿刺，亦可能存在漏诊的风险。 因此，疗效评估或不能单纯依赖穿刺病理结果，而结合影像学检查以及人工智能等技术手段以综合考量，或是未来发展的一大方向。

此外，目前还存在一种观点，即在分子水平，特别是在基因层面上进行更为精确的分型，例如PAM50内在分型，可以更精确地判断患者对新辅助治疗的反应，预测其疗效。即使在三阴性或HER2阳性乳腺癌患者中，仍有一部分患者可能表现出原发性耐药性或对新辅助治疗不敏感。因此，若能在治疗前预测出这种类型，将有助于更好地选择患者的治疗方案，这亦是未来的发展趋势。

专家简介

王守满 中南大学湘雅医院

• 乳腺科主任，主任医师，博士，博导

• 中国医师协会外科医师分会 乳腺外科医师委员会青年委员

• 湖南省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

• 湖南省预防医学会乳腺疾病防治专业委员会副主任委员

• 湖南省健康管理学会乳腺甲状腺健康管理专业委员会名誉主委

• 湖南省医学会普通外科专业委员会乳腺、甲状腺学组副组长

• 湖南省乳腺癌防治临床医学研究中心主任

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责任编辑：Sheep

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