管宇宙教授：与大咖共话，读懂神经病理性疼痛的诊治与长期管理

*仅供医学专业人士阅读参考

剖析神经病理性疼痛诊治思路，让患者远离疼痛困扰。

疼痛目前被认为是“人类第五大生命体征”，不仅是某些疾病的症状，慢性疼痛本身就是一种疾病，是影响人们生活质量的重要因素之一。2004年国际疼痛学会（IASP）倡议设立世界镇痛日，每年10月的第三个周一被定为世界镇痛日，而我国中华医学会也将每年10月的第三个周定为中国镇痛周，旨在提醒大众关注疼痛，推动疼痛诊治的公众健康教育。恰逢“世界镇痛日-中国镇痛周”活动期间，医学界有幸邀请到北京协和医院管宇宙教授接受采访，畅聊神经病理性疼痛诊治与管理的那些事儿。

01

神经病理性疼痛显著影响生活质量，但诊疗仍面临三大挑战

神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）是指由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛，其发病机制复杂，临床表现也多种多样，病程多数超过3个月[1]。NP在临床上属常见病、多发病，在流行病学方面，一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0％，如果以此数据进行推算，我国神经病理性疼痛的患者约有9000万[1]。

管宇宙教授谈到，根据损伤或者疾病的解剖位置，NP可分为周围性和中枢性两种类型。前者中较为常见的包括糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP），据估算我国约2200万人受其困扰；对于后者，多种疾病引起脑或脊髓受损后可导致中枢性NP，包括卒中、脊髓损伤、多发性硬化等，约8%的脑卒中患者会出现中枢性NP，由于患者基数众多，成为中枢性NP目前最为常见的原因，此外大约有67%的脊髓损伤患者及有23%的多发性硬化患者也会出现中枢性NP。疼痛作为一种主观性感受，尽管国内尚无针对NP患者生存质量的系统性研究数据，但其对生活质量的影响是显而易见的。长期疼痛不但会影响患者的睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率[1]。

NP严重影响患者生活质量，管宇宙教授指出，由于病因多种多样、发病机制复杂，甚至同种疾病引起NP的症状、疼痛的部位可能也不尽相同，例如DPNP患者的疼痛麻木症状可能自双脚开始，而带状疱疹后神经痛患者在出现疱疹前可能仅表现为疼痛症状，化疗相关NP可能仅在部分接受化疗的患者中出现，这无疑提升了NP的诊断难度；在治疗方面，药物治疗是NP的一线治疗方式，但仍有部分患者的治疗效果不能尽如人意；在长期管理方面，长期治疗过程中患者容易出现药物耐受或安全性事件，导致治疗依从性变差。这三方面挑战给NP的全程管理带来极大困扰。

在临床实践中，NP患者可能分布于各个科室，致使其前往不同的科室就诊，如神经科、骨科、皮肤科、内分泌科等，但国内各地、各医院、各科室对于NP的培训力度与效果参差不齐，几乎90%的疼痛患者首次门诊就诊时NP可能在诊断时被忽略，这可能导致疗效不佳，患者不得不反复就诊，例如未明确NP病因、找出疼痛来源时针对疼痛症状可能会首先予以非甾体类抗炎药对症治疗，但这类药物对于NP通常无效。

02

精准诊断+个体化治疗，双管齐下应对诊疗挑战

NP的识别和诊断主要依据病史、临床症状和体征，包括发病诱因、疼痛部位、性质、诱发与减轻的因素、全面细致的体格检查，此外还可借助辅助检查等客观证据，如影像学和神经电生理检查对NP的诊断有一定的参考意义，以及疼痛量表，包括临床上常用的DN4、简版DN4（I-DN4）、神经病理学疼痛问卷（NPQ）、ID疼痛量表（ID Pain）进行筛查评估，在诊断与管理过程中可使用视觉模拟量表（VAS）、数字分级量表（NRS）来评估疼痛的强度[2]。

管宇宙教授谈到，在临床上遇到疼痛患者首次就诊时，第一步应进行全面、详细的检查以进行诊断与鉴别诊断，确定疼痛是否起源神经系统以及疼痛区域是否与病变区域相对应，以此来支持NP的诊断，疼痛区域的感觉障碍体征，如感觉异常、痛觉过敏、痛觉超敏等也可作为NP的辅助诊断依据。在临床上应用较多的NP筛查量表如ID pain量表简明易操作、快捷有效，其包含对 6 个选项进行是否评判，其中有5项针对NP感觉特征的描述项（针刺、烧灼、麻木、过电、痛觉过敏；每个项目正向计 1 分）和1项关节疼痛（疼痛是否只出现于关节部位，用于排除伤害性疼痛；反向计 1 分），总分值为-1～5 分。临床上，当患者的 ID Pain ≥ 3 分时可考虑采取 NP 相关的治疗方案[2]。

诊断NP后，第二步即明确NP的病因，此时除神经科的参与外常常还需要组建专业的多学科团队，由神经科医生对不同疾病导致的NP进行评估，包括患者受损或者病变的情况，以提高诊断效率和准确性；明确病因后，第三步即需要开展个体化治疗，对此管宇宙教授分享了她的心得体会，对于未成年患者和老年患者应尤其注意个体化治疗，此外从神经科的角度对于NP建议同时加强夜间用药以保证患者睡眠。

目前我国NP诊治指南/共识中已经明确推荐了加巴喷丁、普瑞巴林等钙离子通道调节剂，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，以及三环类抗抑郁药均可作为这一类疼痛的首选药物[1]。如疼痛仍不能缓解可尝试应用阿片类药物，但应密切监测以避免成瘾发生。此外第三代钙离子通道调节剂，例如美洛加巴林或者克利加巴林已被获批用于治疗成人DPNP，这两种药物在今年发布的《国家基层糖尿病神经病变诊治指南》中被列入推荐[3]，为患者带来更多治疗选择。针对长期治疗过程中的依从性难题，管宇宙教授认为应该根据每个病人的特点选择合适的剂量，尤其是老年患者一定要从小剂量开始，并进行定期随访，根据患者症状以及副作用情况调整剂量。

03

患者教育不容忽视，双向奔赴打造“医患共管模式”

疼痛作为机体组织对于伤害性刺激的反应，是患者的一种主观感受。除了痛觉以外 ，患者还伴有焦虑、抑郁、恐惧、悲观，管宇宙教授强调，在临床上遇到的疼痛患者常常有这么一种观念，认为“疼痛严重就意味着疾病程度严重”，但事实并非如此，实际上此类患者90%以上在有效的止痛治疗后可以回归正常生活，因此医生需要对患者进行疼痛的认知教育。

不仅在本次镇痛周期间，在日常临床工作中也需要开展宣教，让患者更好地认识疼痛，在详细告知当前病情的基础上，让患者更多地了解疼痛的病因、性质、目前常用的治疗药物和其他治疗手段。在长期治疗过程中，可以鼓励患者通过写日记记录疼痛症状变化，这就相当于针对疼痛实现了现代医学中所谓的“医患共管模式”，即让患者参与疾病的管理过程，使其更好地理解疾病，从而更好地配合医生进行治疗，有效提高治疗效率。

结 语

神经病理性疼痛在临床上相当常见，然而由于病因多样、发病机制复杂，其诊疗与长期管理仍然面临挑战，全国对于NP的培训仍有待加强。在临床实践中遇到疼痛患者时可开展全方位检查，明确NP诊断与病因后开展个体化治疗，新一代钙离子通道调节剂的出现为NP带来更多兼具疗效与安全性的治疗选择。作为一种慢性疾病，长期管理过程中应注意与患者共同管理疾病，让疾病宣教落到实处，为患者带来确切获益。

专家简介

管宇宙 教授

• 北京协和医院神经内科 主任医师，教授，博士生/博士后导师

• 长期从事神经肌肉病和临床神经电生理的研究和应用，长期开展周围神经病，神经肌肉病的临床和科研工作

• 目前担任中华医学会神经病学分会肌电图学组副组长，中国医师协会神经内科医师分会电生理委员会副主任委员，国家神经肌肉病/周围神经病规范诊疗中心专家委员会委员，中国罕见病联盟重症肌无力协作组副组长等多个学术职务

• 主笔和参与多篇神经肌肉病指南撰写，担任多个国内和国际杂志审稿人

参考文献：

[1] 樊碧发.神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志, 2013(12):6.

[2] 国家疼痛专业质控中心神经病理性疼痛专家组, 段宝霖, 樊碧发, 等. 神经病理性疼痛评估与管理中国指南(2024版)[J]. 中国疼痛医学杂志, 2024,30(1):5-14.

[3] 中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组,国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病神经病变诊治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16(05):496-511.

*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点