病例分享丨一例支撑喉镜下舌根病损切除术患者困难气道的麻醉思考

01

病例资料

患者男性，68岁，因“吞咽困难1月余”入院。

现病史

患者1月余前出现吞咽困难，伴口干、耳鸣，1周前感冒、发热最高至38.5℃，伴白痰，偶痰中带血丝，于当地点滴“头孢呋辛，左氧氟沙星、克林霉素”后，症状较前好转。行喉镜检查：会厌舌面肿胀。现为求进一步诊疗，遂来我院就诊，以“咽部肿物”收住入院。此次病程中患者精神可，饮食、睡眠欠佳，大、小便正常，近期体重无明显变化。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核或其他传染病等病史及其密切接触史，否认高血压、癫痫等慢性病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

喉部、胸部CT：

会厌形态不整、会厌舌面软组织影增厚。建议:结合临床及专科检查。两肺气肿、肺大泡:两肺散在慢性炎性灶。

电子喉镜：

喉镜检查结果：鼻咽部黏膜光滑，舌根淋巴组织增生肥大，会厌舌面肿胀，双侧声带黏膜光滑，运动良好，声门闭合良好，双侧梨状窝未见异常膨隆。

入院诊断：喉肿物。

拟行支撑喉镜下舌根病损切除术。

02

麻醉过程

• 入室开放上肢外周静脉，监测心电、脉氧、无创血压。

• 面部及下颌特征的测量评估：张口度＞三横指、无活动牙齿、头颈部活动度良好、甲颏距离＞6cm。考虑患者可能存在困难气道，静脉给咪达唑仑2mg，进行面罩通气测试，通气良好，准备进一步气道评估。

• 于可视喉镜下轻挑患者会厌，会厌舌面即出现渗血，嘱患者多次吐出渗血，再次尝试，在可视喉镜下见会厌部仍持续渗血，会厌结构显示不清。

• 及时向值班主任寻求帮助，改采用清醒镇静表面麻醉下实施纤维支气管镜引导的气管插管。

• 清醒镇静表面麻醉下实施纤维支气管镜引导的气管插管：调节手术床至头高足低位，尽量吸掉血液，嘱患者配合。鼻腔：用麻黄碱（稀释至10ml）滴鼻。行预充氧后静脉给与瑞芬太尼0.1mg，经纤支镜置入6.5#气管导管，接呼吸机确认有呼气末二氧化碳波形后，静脉给与依托咪酯16mg、维库溴铵8mg、舒芬太尼20ug后进行机械控制通气。

• 麻醉维持：吸入七氟烷、丙泊酚+瑞芬太尼泵注。

• 术中患者生命体征平稳。

13:00

手术结束，送病人至恢复室。

13:20

患者意识肌力恢复，拔除气管导管，予患者吸氧。

13:55

患者在吸空气状态下脉氧维持在95%左右，10min后送回病房。术后无特别不适，意识清醒、四肢活动正常，呼吸通畅，无明显憋喘；术后第二天出院。

03

分析讨论

一、困难气道的定义

经过专业训练的有五年以上临床经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。

根据有无困难面罩通气将困难气道分为非紧急气道和紧急气道：

• 非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。

• 紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。

根据术前对气道评估又分为两类：已经预料或确定的困难气道和未能预料的困难气道。

二、困难气道管理流程（CSA2017）

1.充分的气道评估：

核心：通过病史、体格检查和辅助检查进行充分的术前气道评估，关注患者发生反流误吸的风险。

（1）病史：

• 既往气道管理的医疗记录如以往是否存在可能或插管失败史；可能影响气道管理的慢性病史；年龄（>55岁）、BMI>26 kg/m2、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难的独立危险因素。

• 喉镜显露困难和插管困难与患者的下述特征有关：年龄（>55岁）、BMI>26kg/m2、牙齿异常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史。

• 近期急性呼吸道感染会增加喉痉挛和支气管痉挛的风险。

• 头颈部创伤及肿瘤、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、强直性脊柱炎、会厌炎、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、烧伤、Treacher-Collins综合征、Pierre Robin综合征和Down综合征等一些罕见先天性综合征同样也会影响喉镜显露和气管插管。

（2）体格检查：

• 面部及下颌特征的测量评估：张口度、头颈活动度、是否有牙齿松动、门齿突出，是否有胡须，是否有鼻中隔偏曲或鼻甲肥大等。

• 解剖指标的测量评估：甲颏距离、舌颏间距、改良的Mallampati分级等。

• Mallampati分级Ⅲ或 Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短（＜6cm）等是面罩通气困难的独立危险因素。

（3）综合评分

在气道管理前使用气道评估工具，如STOP-Bang问卷、EI-Ganzouri评分、Wilson评分、MACOCHA评分。

（4）辅助检查：

• X线、CT、MRI、超声、鼻内镜等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等。

• 对于具有高危因素的可疑困难气道患者，推荐在清醒镇静表面麻醉下行可视喉镜或可视插管软镜等工具的检查与评估，明确喉镜显露分级。

2.明确气道分类与术前准备：

核心：明确气道分类，进行充分的术前准备，可疑困难气道患者进行可视喉镜或插管软镜检查评估。

（1）已预料的困难气道：对于已预料的明确困难气道，最重要的是维持患者自主呼吸（氧合），预防发生紧急气道。处理方法包括：

1. 采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；

2. 改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术；

3. 建立外科气道，可由外科行择期气管切开术；

（2）未预料的困难气道：对于未预料的明确困难气道，患者往往已选择快速序贯诱导或全麻常规诱导。

3.做好充分准备的气管插管：

核心：优化体位下的充分预充氧合，使用常规诱导或快速序贯诱导达到完善的肌松与适宜的麻醉深度，首选可视喉镜或最熟悉的工具使首次插管成功率最大化，在喉外按压手法与探条、光棒等辅助下均不能插管成功时，应限定插管次数，及时呼救，进行面罩通气。

• 优化头颈部体位

• 完善预充氧合

• 麻醉与诱导：

清醒镇静表面麻醉气管插管

1. 清醒状态下纤维支气管镜辅助插管在困难气道的患者中成功率高达88%～100%。

2. 清醒镇静表面麻醉包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉等环节。

3. 镇静镇痛的理想目标是使患者处于闭目安静、不痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时保留自主呼吸、能被随时唤醒又高度合作的状态。

4. 咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的药物。

全麻常规诱导

1. 常用的诱导药物丙泊酚能够抑制喉反射，相较于其它药物能够提供更好的气道插管条件。

2. 肌松药有助于改善面罩通气。

3. 在尝试重复插管时确保患者已充分麻醉是非常重要的。

4. 如果出现插管困难，在没有充分的肌松的情况下不应进行下一步的插管尝试。

快速序贯诱导

适用于：非困难气道的饱胃和急诊患者，也适用于面罩通气困难但插管不困难的患者。

1. 尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间间隔。

2. 推荐使用芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵（0.9mg/kg）；

3. 可使用喉外按压法，如面罩通气困难或置入SAD困难时，可以松开环状软骨加压；

4. 快速序贯诱导期间，通常不需要面罩通气，

5. 对于老年危重患者和儿童，可以采用面罩通气；

6. 对于困难插管患者，可首选可视喉镜。

气管插管

1. 合适的体位联合喉外按压手法（BURP手法）能够改善喉镜的显露，在充分的麻醉深度和肌松条件下进行初次插管，推荐初次插管直接使用可视喉镜或操作者最熟悉的工具，可同时辅以探条、光棒、可视管芯等工具以提高插管成功率。

2. 喉镜置入口腔即为一次喉镜尝试。

3. 不论麻醉科医师的经验水平如何，如遇困难，均应立即尽快寻求帮助，改善利于成功的因素（包括患者的体位、插管工具、插管方法、肌松程度、人员等）。

4. 喉镜插管尝试的次数应限定在3次以内，第4次尝试（即：3+1次）只能更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科医师。如3+1次气管插管失败，则宣布插管失败，暂停插管，立即面罩通气，保证氧合。

确定气管插管成功：

1. 目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最可靠的方法。

2. 直视下气管导管进入声门、双肺听诊、可视插管软镜检查等也都是临床常用的判断方法。

4.插管失败后的面罩通气：

核心：口咽（鼻咽）通气道或双人加压辅助面罩通气，维持氧合，在充分肌松下进行面罩通气。

若面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧急气道，操作者应停下来认真思考。若双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则继续寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，使用SAD通气。

5.声门上通气工具（SAD）的置入和通气

核心：以维持氧合为目标的使用，推荐使用二代SAD，限定置入次数不超过3次。

如果置入SAD已3次仍不能进行通气，维持患者氧合，则立即宣布SAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合（CICO）状态，迅速建立紧急有创气道，进行通气，确保患者氧合。

6.紧急有创气道的建立

核心：无法进行通气与保证氧合时，建立紧急有创气道通气以确保氧合。

1. 当患者宣布CICO时，如不立即处理将会出现缺氧性脑损伤甚至死亡，应立刻建立紧急有创气道。

2. 紧急有创气道通气包括：环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）、经环甲膜穿刺通气、经环甲膜切开通气。

04

总结

1. 困难气道处理流程强调麻醉前对患者进行充分的气道评估，从而判断气道类型；再依据气道类型选择麻醉诱导方式。

2. 在充分预充氧合的基础上，适当的麻醉深度、充分的肌肉松弛、首选可视喉镜或最熟悉的工具以保证首次插管成功率的最大化。

3. 如插管失败则立即行面罩通气，如面罩通气失败则推荐使用二代SAD通气，如面罩或SAD可以保证患者氧合则需仔细思考如何让患者安全的完成手术。

4. 如患者处于“既不能插管又不能氧合”时则需果断建立紧急有创气道通气，最终确保患者安全。按照困难气道处理流程图有目的、有准备、有步骤地预防和处理将显著增加患者的安全性。

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出处：徐医附院麻醉论坛