国内首部肥胖多学科诊疗权威指南重磅发布，药物治疗要点一文掌握！

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国家卫健委官方发布，《肥胖症诊疗指南（2024年版）》如何推荐药物治疗？

2024年10月17日，国家卫生健康委正式发布《肥胖症诊疗指南（2024年版）》（以下简称《指南》），并通知各地卫生健康行政部门组织做好实施工作，以进一步提高肥胖症诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，维护患者健康权益。作为全国首部肥胖多学科权威指南，通知一经发布，便引发广泛关注。

肥胖症的病因复杂，个体差异性显著，单纯的生活方式干预对于多数患者的体重降低和维持效果往往不足[2]，因此，掌握时机、合理选择减重药物作为辅助手段是肥胖症治疗的重要一环。本次发布的《指南》对生活方式干预基础上的药物治疗给出了详细的指导意见。

瞄准时机，合理选择：《指南》指导新型减重药临床应用，助力肥胖症管理水平再上新台阶

在减重药物的起始时机方面，《指南》提到，当超重且伴有至少一种体重相关合并症，如高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病等通过生活方式干预无法达到减重目标时，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗[1]。肥胖症通过生活方式干预无法达到减重目标时，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗[1]（图1）。

图1 《指南》对于药物治疗起始时机的建议

具体到药物选择，《指南》肯定了胰高糖素样肽-1受体激动（GLP-1RA）类药物的临床应用价值，表示近年来随着新型药物的问世，其减重效果在不断提升（图2），疗效与安全性确切[1]。在目前获批的用于成年原发性肥胖症患者减重治疗的GLP-1RA减重药物中，司美格鲁肽2.4mg是唯一的长效制剂，在肥胖症患者的管理中积累了充足的循证医学证据[1]。《指南》指导，司美格鲁肽起始剂量为0.25mg，每周一次皮下注射，维持剂量为2.4mg或1.7mg每周一次[1]。

图2 《指南》对于GLP-1RA类药物的推荐

循证医学证据充分证实诺和盈对长期体重管理的疗效与安全性

STEP试验是一项设计严谨的多中心跨国随机双盲安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，能够评价司美格鲁肽（皮下注射2.4mg，每周一次）在伴或不伴2型糖尿病（T2DM）的成人肥胖患者中的疗效与安全性。

➤不伴T2DM的肥胖患者STEP 1[3]主要评价司美格鲁肽在改善成人肥胖患者体重方面的显著意义。研究结果显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽的减重效果更好（平均差异MD=-12.4%，95% CI：-13.4，-11.5）；68周时与基线相比，体重变化的百分比司美格鲁肽组为-14.85%，安慰剂组为-2.41%。

➤伴T2DM的肥胖患者STEP 2[4]是STEP系列试验中唯一一个关于研究对象是全部合并T2DM的肥胖症患者，研究对象纳入标准为已确诊为T2DM至少6个月，糖化血红蛋白（HbA1c）7%～10%，合并肥胖症[体重指数（BMI）≥27kg/m2]，主要评价及比较司美格鲁肽1.0mg、2.4mg控制体重的有效性和安全性。研究结果显示，68周时司美格鲁肽2.4mg给药方案的减重效果优于安慰剂（平均差异MD=-6.2%，95%CI：-7.3，-5.2，P＜0.0001）。

➤伴与不伴T2DM的肥胖患者STEP 6[5]的试验对象中有25%是伴T2DM的患者，且是唯一一项关于亚洲人群的试验。研究结果显示，68周时司美格鲁肽两组（2.4mg组，1.7mg组）的减重效果均显著优于安慰剂组（平均差异MD=-11.06%，95%CI：-12.88，-9.24；MD=-7.52%，95%CI：-9.62，-5.43）。

值得关注的是，2024年欧洲心脏病协会（ESC）最新发布的《肥胖和心血管疾病：ESC临床共识声明》[6]中明确指出，合并超重或肥胖的慢性冠状动脉综合征患者，应考虑司美格鲁肽2.4mg每周一次方案，以降低心血管死亡率、心肌梗死或卒中风险。对于已确诊的无T2DM合并心血管疾病的肥胖患者，司美格鲁肽2.4mg是目前唯一被证实有改善心血管疾病预后效果的长期体重管理药物[6]。

国家卫健委《指南》中对司美格鲁肽的心血管保护作用临床证据也进行了整理：

➤在一项旨在研究司美格鲁肽2.4mg对已确诊心血管疾病的非T2DM的超重/肥胖成人主要心血管不良事件（MACE）风险降低的研究中，随访39.8月，司美格鲁肽2.4mg每周一次皮下注射可显著降低MACE风险达20%，同时改善多种心血管疾病风险因素[7]。

➤在一项旨在研究司美格鲁肽2.4mg对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）合并肥胖，伴或不伴T2DM的成人疗效研究中，司美格鲁肽2.4mg组的堪萨斯城心肌病调查问卷-临床汇总评分（KCCQ-CSS）改善情况均显著高于安慰剂组，肥胖伴HFpEF患者的症状、活动受限和运动功能均得到显著改善[8-9]。

不难发现，及时、合理启用GLP-1RA长效制剂司美格鲁肽2.4mg，可为患者带来除减重外的多重获益，帮助肥胖症患者进行长期体重管理，实现更好的预后。

总结

近年来，我国超重和肥胖人群的患病率呈持续上升趋势。《指南》的发布对于规范我国肥胖症临床诊疗、为患者提供个性化诊疗方案、提升肥胖症治疗效果、改善患者长期预后具有重要意义。虽然肥胖症有效管理工作任重而道远，但在《指南》的权威指导、综合的管理措施和新型减重药物的帮助下，相信我国肥胖症管理水平必将再上新台阶。

参考文献：

[1].肥胖症诊疗指南（2024年版）
[2].曲伸,林紫薇. 中国肥胖症临床研究与实践的现状及展望[J]. 中华内分泌代谢杂志,2023,39(11):909-916.
[3]. Wilding J P H,Batterham R L,Calanna S,et al.OnceWeekly Semaglutidein Adults with Overweight or Obesity[J].N Engl J Med,2021(384):989.
[4]. Davies M, Færch L, Jeppesen O K, et al. Semaglutide 2· 4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. The Lancet, 2021, 397(10278): 971-984.[5].Kadowaki T, Isendahl J, Khalid U, et al. Semaglutide once a week in adults with overweight or obesity, with or without type 2 diabetes in an east Asian population (STEP 6): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3a trial[J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2022, 10(3): 193-206.
[6].Koskinas KC, et al. Eur J Prev Cardiol. 2024 Aug 30: zwae279.
[7]. Lincoff A M, Brown-Frandsen K, Colhoun H M, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes[J]. N Engl JMed,2023,389(24):2221-2232.
[8].Kosiborod M N, Abildstrøm S Z, Borlaug B A, et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity[J]. N Engl J Med,
2023,389(12):1069-1084.[9].Kosiborod M N, Petrie M C, Borlaug B A, et al. Semaglutide in Patients with Obesity-Related Heart Failure and Type 2 Diabetes[J]. N Engl J Med,2024,390(15):1394-1407.

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