从临床实例，看儿童重症/难治性肺炎支原体肺炎的诊疗思路

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一文掌握用药思路

肺炎支原体肺炎是儿科常见的呼吸道感染性疾病，多数患儿病情较轻，预后良好。但近年来，重症难治性肺炎支原体肺炎的发生率呈上升趋势，给临床诊疗带来了挑战[1]。近期，台州市立医院 戴勇军医生就儿童重症难治性肺炎支原体肺炎的诊疗思路进行深入解读，并结合典型病例，阐述诊疗过程中的关键点。

重症支原体肺炎如何进行早期的识别与诊断？

早期识别和诊断重症支原体肺炎对改善患儿预后至关重要。除了常见的临床表现，如发热、咳嗽、喘息等，重症病例还可能出现以下特征[2]：

• 高热持续不退：体温持续高于39℃，常规退热治疗效果不佳。

• 呼吸困难加重：出现呼吸急促、呻吟、三凹征等，甚至呼吸衰竭。

• 肺部体征明显：呼吸音减弱或消失，可闻及大量湿啰音。

• 影像学进展迅速：胸部X线或CT显示病灶范围扩大迅速，出现肺实变、胸腔积液等。

• 实验室指标异常：外周血白细胞计数明显升高或降低，C反应蛋白、降钙素原等炎症指标明显升高。

从临床实例出发，解析重症难治性支原体肺炎的诊疗、用药思路

为了帮助大家更好地理解重症难治性肺炎支原体肺炎的诊疗思路，戴勇军医生结合一个典型病例进行讲解：

病史经过：患儿，男，6岁，因“咳嗽8天，发热6天”入院。患儿入院前8天出现咳嗽，6天前开始发热，体温最高达40℃。在外院接受抗感染治疗（哌拉西林钠舒巴坦钠、头孢噻肟舒巴坦、阿奇霉素）4天，体温控制不佳，咳嗽加重，伴有呼吸困难。入院查体：T 38.3℃，P 120次/分，R 26次/分，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。胸部影像学检查提示：两肺感染性病变，左下叶支气管显示不清，双侧胸腔积液。实验室检查：肺炎支原体抗体滴度1:640，肺炎支原体DNA 8.5×105 copies/ml，降钙素原（PCT）1.27ng/ml。

诊断：重症肺炎支原体肺炎、胸腔积液、肺不张。

治疗经过：患儿入院后予以美罗培南抗感染、甲泼尼龙抗炎、胸腔闭式引流等治疗。但患儿病情无明显好转，仍有反复发热、咳嗽、呼吸困难。后经多次支气管镜检查及肺泡灌洗，最终确诊为重症难治性肺炎支原体肺炎合并坏死性肺炎、支气管闭塞。在调整治疗方案，加用阿奇霉素静脉滴注、加大糖皮质激素剂量、反复支气管镜下灌洗、雾化吸入等治疗后，患儿病情逐渐好转，最终康复出院。

重症肺炎支原体肺炎的如何进行综合治疗？

戴勇军医生介绍重症支原体肺炎的治疗需要采取综合措施，包括：

• 抗感染治疗：大环内酯类抗生素是治疗肺炎支原体肺炎的首选药物，但对于重症病例，应尽早静脉给药，并根据病情调整剂量和疗程。必要时可联合使用其他敏感抗生素，如喹诺酮类、四环素类等。

• 糖皮质激素治疗：对于重症肺炎支原体肺炎，尤其是合并严重喘息、呼吸困难的患儿，糖皮质激素治疗可有效减轻炎症反应，改善肺功能。

• 呼吸支持治疗：对于出现呼吸衰竭的患儿，应及时进行呼吸支持治疗，包括氧疗、无创通气、有创通气等。

• 对症支持治疗：根据患儿具体情况，给予退热、止咳、化痰等对症治疗，并注意维持水电解质平衡和营养支持。 其中，退热治疗重点是早期识别和治疗重症支原体肺炎SMPP和危重症肺炎支原体肺炎（FMPP）。最佳治疗窗口期为发热后5~10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。国内外指南一致推荐对乙酰氨基酚和布洛芬用于儿童退热，并指出两者疗效相似。

然而，部分患儿经规范治疗后，病情仍持续进展或反复发作，称为难治性肺炎支原体肺炎[3]。

对于这类患儿，临床需要进行更深入的病因和发病机制研究，并采取个体化的治疗方案，如：

• 免疫调节治疗：静脉注射免疫球蛋白（IVIG）可增强机体免疫力，促进疾病恢复。

• 支气管镜检查和治疗：对于病因不明确或怀疑合并其他呼吸道疾病的患儿，可行支气管镜检查，明确诊断并进行局部治疗。部分重症支原体肺炎在支气管镜下会出现坏死黏膜和黏稠痰栓阻塞，可牢固黏附于管壁。对一些患儿可单独使用生理盐水或局部使用氨溴索、乙酰半胱氨酸反复冲洗，可冲出痰栓，有效改善患儿的咳嗽情况，促进肺部炎症的吸收[4]。

• 体外循环膜肺氧合（ECMO）：对于严重呼吸衰竭，常规治疗无效的患儿，ECMO可作为挽救生命的最后手段。

简而言之，儿童重症难治性肺炎支原体肺炎的诊疗需要儿科、呼吸科、重症医学科等多学科协作，制定个体化的治疗方案。早期识别、及时诊断、规范治疗是改善患儿预后的关键。

参考文献：

[1] 赵亮, 刘洋. 儿童重症肺炎支原体肺炎诊治进展 [J]. 长江大学学报（自科版）：下旬, 2013, (1): 4.

[2] 曹佳颖, 潘家华. 儿童重症支原体肺炎的诊断与治疗 [J]. 中华全科医学, 2018, 16(11): 2.

[3] 张晗, 尚云晓. 纤维支气管镜对儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊断治疗价值 [J]. 中国实用儿科杂志, 2019, 034(006): 504-7.

[4] 无, 苏改秀, 王新宁, et al. 儿童风湿性疾病相关巨噬细胞活化综合征诊断与治疗专家共识之一——总论篇 [J]. 中国实用儿科杂志, 2020, 35(11): 7.

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