山东
巡查术间麻醉机使用登记本，发现经常有人忘记登记。询问大家为什么不登记，从表情中能看出有些人认为这是无关紧要的事。回答中，有些人表示：每天都在用，不可能出问题呀！
我告诉大家，机器早晚会有出故障的那一天。如果不及早发现问题，可能会让患者付出生命代价。
为了让大家提高安全意识，意识到检查设备的重要性，我们找到一个案例：
患者女，50岁，拟行阑尾切除术。
入室后连接各种监护，充分吸氧后行常规麻醉诱导。手控呼吸发现气道压较高，但考虑尚能维持SpO2未予重视。
直接喉镜下行气管插管，不能直接看到声门。助手按压甲状软骨后，勉强看到声门，麻醉医生带管芯插管，充气囊手控呼吸，见上腹部渐隆起，胸廓无明显起伏，但似乎胸廓有扩张。
听诊两肺呼吸音不清，考虑导管误入食管，即刻拔出导管，准备重新插管。
取可视喉镜气管插管，见气管导管顺利通过声门。手控呼吸出现腹部隆起，气道压达30~50 cm H2O。
松开Y型导管接头见腹部回缩，考虑暴力插管致气管食管瘘可能。
加深气管导管深度，试图越过气管食管瘘，充气囊手控呼吸，情况如前。
再次拔出气管导管，并以纤支镜引导下完成插管。
镜下见气管壁光滑平整，排除暴力插管气管食管瘘可能。
固定导管手控呼吸，腹部再次隆起且持续气道高压，松开导管接口腹部迅速回缩。
此时，麻醉医生考虑到可能是麻醉机故障。
换麻醉机后，通气正常、气道压正常。
经检测，之前那台麻醉机的呼气活瓣处于固定状态，考虑是水汽过多引起。
简单擦拭后，麻醉机恢复正常。
经验教训：呼气活瓣于呼气时开启，吸气时关闭。麻醉前一般习惯手动检查环路密闭程度，但往往忽视活瓣活动是否正常。
在手动捏气囊的状态下，一般主要检查气密性的问题。即便在诱导辅助通气阶段，如果不漏气，也很难发现活瓣问题。
这个病例，在手控呼吸状态下其实是有一定异常的。由于呼气活瓣关闭，气体只能不断在回路内增加，因此气道压才不断上升，但当时未予重视。
长期冷凝水积聚及老化可导致活瓣粘着，但呼气活瓣一般以闭合障碍导致CO2重复吸入蓄积多见。这种情况，一般见于低流量麻醉过程中。
此例呼气活瓣表现为开启障碍导致呼气阻力增高，甚至无法呼气致两肺过度膨胀，肺内气体增加迅速，呼气末CO2并未给出直接提示。
另外，第一次的插管是带导芯，此举非常危险。因此，在第二次插管的时候，以为是气体经由气管食管瘘进入食道、进而导致胃部充气。其实，是双肺被过度充气的结果。过度充气的肺部，当然很难听到呼吸音了。
总之，这是一个没有做好准备的麻醉。如果按照规范的麻醉准备流程，一定要规范检测麻醉机，就不会出现这种情况了。
另外，目前有些二氧化碳吸收剂的使用寿命很长，这可能导致回路水汽过重。再加上某些品牌的麻醉机消毒机的问题，也可能导致呼吸活瓣出问题。
总之，机器肯定要出问题的，就看出在谁的身上了。希望大家都规范操作流程，都安安全全的。
最后，您还看到这个麻醉有哪些漏洞呢？或者有哪些建议呢？欢迎大家留言交流~
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