门诊就医“不掏钱” ？ 国寿上分首家开通医保商保门诊直赔

“我在使用过程中最大的感受就是太方便了！之前的理赔方式，就医后需要提交很多纸质理赔材料。现在医院窗口已经可以同时结算医保和商保了，病看完，理赔也完成了。对于我们这种不太熟悉理赔手续的人来说非常方便。”作为中国人寿上海市分公司第一位享受门诊“直赔”服务的客户，在上海市瑞金医院看诊的王女士体验了一把“国寿速度”。

理赔服务作为最能体现保险保障功能和服务温度的环节，不仅要赔的到，还要赔的快、赔的好，过往的保险用户往往需要“先就医付款，再申请理赔”。如今，中国人寿保险股份有限公司上海市分公司（以下简称“中国人寿上海市分公司”）坚持创新驱动，保险为民，奋力推进理赔数智化转型，率行业之先实现医保商保门诊直赔服务，用“快捷温暖”的好服务守护人民美好生活。

积极响应政策

服务体验更便捷

上海市医保局等七部门联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》提出，要大力发展多元支付，为优化商业健康险理赔服务提升体验寻找更多可能。在政策红利的引领支持下，中国人寿上海市分公司凭借强大的科技研发力量、过硬的智能理赔系统及多年深耕上海多家医院商保直赔的经验，7月26日率先在行业内首家实现与上海瑞金医院、上海华山医院、上海华东医院、上海肺科医院开通医保商保门诊直赔服务。

上海医保商保直赔服务在投保人自主自愿个人授权的前提下，通过上海医保、上海保交所，实现医院、医保、商保高效对接，从而实现客户在医院门诊窗口结算即实现“医保+商保+自付”直赔结算。该模式一改原先客户就医后需要准备理赔所需医疗票据、门诊病历等资料，再提交理赔申请，保险公司人工录入审核等繁琐流程，当客户在医院窗口结算时，秒级完成医保+商保理赔核算，产生医疗费用中应由商保承担部分的资金先由医院垫付，或商保公司直接划账至客户预留账户，真正做到了“让信息多跑路，让客户少跑腿”。

在上海医保局和上海金融监管局的指导下，直赔服务范围逐步拓展。首批试点医院包括上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属华东医院、上海市肺科医院、上海市第一妇婴保健院、海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)、复旦大学附属儿科医院、上海交通大学医学院附属新华医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海市第十人民医院，目前进入试运行阶段。

在直赔服务内容上，中国人寿上海市分公司将持续创新探索，在已实现为团体客户提供医保商保门诊直赔外，逐步扩展向个人客户提供住院直赔、主动赔等服务，持续拓展直赔服务客群和服务项目，针对不同客群，分类施策，满足不同客户对医保商保直赔、主动赔、快赔、主动报案提醒等多层次的服务需求，使商保理赔从传统的“我要赔”转型升级为“主动赔”，持续变革理赔作业模式，重新书写商业保险理赔的温度与速度。

保医创新联动

服务体验更温暖

身为行业头部企业，中国人寿上海市分公司始终关注客户服务体验，长期坚持保险服务推陈出新，自2016年起，先后与上海市徐汇区中心医院、上海市普陀区中心医院、复旦大学附属金山医院、上海市宝山区中西医结合医院、上海市第七人民医院、上海市嘉定区中心共6家医院达成医院直付合作，实现线上商保医保商保直付服务并延续至今。2018年，与上海保险交易所合作零感知免资料“快赔”服务，为客户提供20家指定医院就诊后无需上传票据和病史影像即可享受免材快赔服务。2023年，为将“快赔”服务扩大到全市医保定点医院，中国人寿上海市分公司积极申请成为首批试点单位参与保险码平台建设，成为首家成功将一码通赔推送到公司官方微信公众号前端的商保公司，不断扩大使用人群覆盖面，真正实现把方便留给客户，让理赔变得快捷和温暖。

依托科技赋能

服务流程更高效

李先生正在为感染肺炎住院治疗的10岁儿子申请理赔。在保单服务人员的协助下，李先生在中国人寿寿险APP上传理赔资料，十分钟后就收到了赔款到账的短信通知。保单服务人员告诉他，此次理赔由智能理赔全流程无人工服务模式完成，整个过程无人工参与。“拉满”的理赔速度让李先生不禁赞叹:“中国人寿的理赔居然有这么高的科技含量，实在太高效了，体验太好了！”

中国人寿全新推出的“全流程无人工理赔服务”，通过科技创新赋能运营服务，打破时间、空间的限制，对客户理赔需求做出快速准确的响应。在理赔全链路处理过程中，构建以理赔智慧大脑为中央处理器的智能调度、智能识别、智能审核体系，进而实现理赔作业效能提升44.35%，部分案件在客户报案申请后，全流程无人工参与即可结案支付，最快用时仅30秒，理赔结果“立等可取”，真正实现了7*24小时不间断理赔服务。截至2024年9月底，中国人寿上海市分公司共实现全流程无人工理赔案件6567件，赔付金额151.6万元，用智能科技为客户带来优质体验。

久久为功，止于至善。中国人寿上海市分公司将积极践行“服务国家发展大局、守护人民美好生活”企业使命和“成己为人、成人达己”核心理念，持续推进理赔数字化深耕扩面，紧紧依托保医数据联动，探索“互联网+医疗+保险”更多应用场景，通过国寿科技深度赋能，做深做实医保商保直赔服务，提升就医理赔的便捷性和获得感，让有速度、有温度的理赔服务普惠更多人民群众，奋力谱写好金融五篇大文章，守护好人民美好生活，为金融高质量发展贡献国寿力量。