如何通过常规出凝血指标判断“纤溶亢进”？

作者|王崇

单位|河北医科大学第二医院鹿泉院区检验科

前言

正确判断“纤溶亢进”的前提，首先要了解什么是纤溶？

纤溶即：血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化的过程，称为纤维蛋白溶解，简称纤溶。那“亢进”又是什么意思呢？百度给“亢进”定义是：超过生理机能正常情况，意思是“过多”、“过头”，如甲状腺功能亢进。按此理解，“纤溶亢进”应该是纤溶活性“异常”增强，超过了正常生理情况。

真假纤溶“亢进”的讨论：

传统观点把纤溶亢进分为原发性和继发性两类。

1、原生性纤溶亢进的定义是：指在没有高凝或易栓状态下出现的纤溶活性异常增强，纤溶酶作用底物往往是纤维蛋白原、凝血因子FV、凝血因子FVIII、血小板表面糖蛋白，而非纤维蛋白[1]。

常见于严重外伤、休克、心跳骤停、室颤、腹主动脉瘤、肝移植、羊水栓塞等临床危象，常常引发大出血，临床往往需要抗纤治疗[2]。原发性纤溶亢进是纤溶能力“真”亢进，即纤溶活性“异常”增强，超过了正常生理情况。

2、继发性纤溶亢进的定义是：指不同病理原因导致的高凝或易栓状态，激活凝血系统，生成凝血酶，造成纤维蛋白在血管内沉积后所引发的继发性纤溶活化，但此时的纤溶“活化”称其为“亢进”合适吗？显然不太合适！理由如下：

（1）继发性纤溶“亢进”启动原因：一定是原发病在先、凝血系统激活在先、纤维蛋白生成在先！

（2）继发性纤溶“亢进”启动目的：机体纤溶系统对高凝导致纤维蛋白血管内沉积的应对反应，对恢复机体正常生理功能是有利的。

（3）继发性纤溶“亢进”启动后的结果：一般不会引起大出血，往往不需要抗纤治疗，反而常常因为机体的高凝状态，还需要抗凝治疗。因此，称其为继发性纤溶被动“活化”更符合实际情况。故是真“活化”，假“亢进”。

如何利用常规凝血指标判断纤溶是否“亢进”？

1、纤溶相关实验室指标及其真正含义

（1）纤溶酶原：无活性的酶原状态，代表肝脏合成蛋白的功能是否正常以及纤溶的储备能力。

（2）纤溶酶：纤溶酶原被激活后的有活性状态，可直接作用于纤维蛋白（原）、凝血因子FV、FVIII及血小板表面糖蛋白，但半衰期很短，目前尚无法直接测定。

（3）纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）：被α2-抗纤溶酶中和掉的纤溶酶，提示有纤溶激活和纤溶酶的生成，但并不能反映游离状态、有活性的纤溶酶多少，也不能反应机体当前纤溶状态，因为PIC代表已经“牺牲”掉的纤溶酶。

举个例子：我们不能用战场上已经牺牲士兵的数量来评估剩余的战斗力，剩余的战斗力的评估只能看没有牺牲、还有战斗力的士兵数量。因此对一些老师常用TAT/PIC做为判断高凝与纤亢的观点持不同意见。

（4）组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制物复合物（tPAI）：被PAI-1中和掉的tPA，提示有血管内皮损伤及tPA的释放，但并不能反映游离tPA的多少，且PAI-1做为急性时相反应蛋白在炎症刺激、血管内皮受损的情况下会大量分泌，能及时有效中和游离状态的tPA，故唐宁老师公众号曾报道大部分情况下tPAI与总PAI-1成正相关。因此tPAI做为血管内皮受损、高凝状态的指标更有意义，与纤溶是否亢进相关性并不大。

（5）纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物（FDP）：是纤溶酶分解纤维蛋白原及纤维蛋白后所产生的一系列片段组合。FDP升高代表有纤溶激活，但单一指标无法区分原发、继发性纤溶活化。

（6）DD二聚体：纤溶酶分解绞联纤维蛋白后产生的一系列片段。DD二聚体升高提示有纤维蛋白的形成，代表有继发性纤溶活化。

（7）血栓弹力图（TEG）：是一种动态监测全血凝血状态的方法，广泛用于即时凝血监测、指导临床成分输血及抗凝药物使用[3]。其反应纤溶的指标为LY30，即血块形成30分钟后溶解或收缩比例，LY30≧7.5%提示继发性纤溶亢进。

2、综合利用实验室指标判断纤溶是否“亢进”：

要判断患者是否存在真的纤溶亢进，是否需要及时抗纤治疗，对挽救患者生命尤为重要。这就要求临床医生对反映纤溶的实验室指标有综合的、整体的理解与判断。

患者是否存在真的纤溶亢进，可从以下指标综合判断：

指标1：纤维蛋白原快速降低

纤维蛋白原既是凝血酶的作用底物，又是纤溶酶的作用底物，因此高凝可消耗纤维蛋白原，导致纤维蛋白原消耗性降低；但原发性纤溶亢进时，由于大量的纤溶酶生成，也可分解纤维蛋白原，导致其水平快速降低。

指标2：FDP/DD比值放大

FDP为纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物，而DD二聚体仅由绞联纤维蛋白分解产生，正常生理情况下，二者有相对固定比例关系，如果患者FDP/DD比值突然放大，提示极有可能发生了原发性纤溶亢进，要及时进行抗纤治疗。很多医院因为成本问题，不开展FDP检测，会影响原发性纤溶亢进的诊断。

指标3：PT、APTT、TT延长

纤溶亢进时，过量的纤溶酶裂解凝血因子V，导致PT延长；裂解凝血因子VIII，导致APTT延长；急剧降低的纤维蛋白原导致TT延长。

指标4：血栓弹力图（TEG）

①TEG呈一条直线或典型的“小鱼”样图形，提示原发性纤溶亢进；②LY30：代表血块形成30分钟后溶解或收缩比例，LY30≧7.5%提示继发性纤溶亢进。

传统观点认为TEG对纤溶不敏感。但笔者认为，TEG“小鱼”样图形能快速、准确、特异地反应原发性纤溶亢进，也是目前诊断原发性纤溶亢进的最直接的实验证据。

“小鱼”样图形出现的少，是因为“原发性纤溶亢进”发生的机率少，且持续时间短，临床上不容易捕捉到，而并非TEG对纤溶亢进反应不敏感。至于“继发性纤溶亢进”本质上只是纤溶继发性活化，纤溶能力弱于高凝导致的纤维蛋白生成速率，所以TEG对继发性纤溶活化并不敏感，图形也不典型，易于理解。

有读者问：那近年来爆“火”的PIC、tPAI呢？

怎么说呢？还是前面所讲，PIC、tPAI升高只能提示纤溶曾经激活过，对纤溶亢进是“推理判断”，具有不确定性；而FIB降低、FDP/DD比值放大、PT、APTT、TT延长以及血栓弹力图（TEG）的典型“小鱼”样图形是“结果判断”，更加准确。

综上，对纤溶亢进的诊断要结合多个实验室指标综合判断。

专家点评

继发性纤溶“亢进”的表述容易让人误解，表述为继发性纤溶“活化”更接近真实。欢迎各位临床同仁提出自已的观点与理解。

鸣谢：感谢北医三院乔蕊教授对本稿的指导。

参考文献：

[1]宋玉华，彭鹏，陆化，龙启强.以原发性纤溶亢进为首发表现的转移性前列腺癌1例报告并文献复习[J].中国综合临床，2023，39（06）：471-474.

[2]宋景春，方邦江.创伤纤溶亢进的监测与抗纤溶治疗[J].实用休克杂志（中英文），2018，2（4）：200-203.

[3]张晓萍，赵小丽，张晓晶.血栓弹力图在产科原发性纤溶症诊断中的应用[J].中国输血杂志，2015，28（4）：410-411.

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编辑：李玲 审校：陈雪礼