自身免疫性小脑共济失调的诊断与鉴别，又有新共识啦！

*仅供医学专业人士阅读参考

2024最新专家共识：自身免疫性小脑共济失调的诊断与鉴别

自身免疫性小脑共济失调（ACA），亦称自身免疫性小脑炎，是一种由自身免疫反应介导的小脑功能障碍综合征。根据其是否与肿瘤相关，ACA可分为副肿瘤性ACA和非副肿瘤性ACA，副肿瘤性ACA亦称为副肿瘤性小脑变性（PCD），非副肿瘤性ACA主要包括抗谷氨酸脱羧酶（GAD）小脑共济失调、原发性自身免疫性小脑共济失调（PACA）以及谷蛋白共济失调（GA）等不同病因。抗小脑抗体检测在ACA的诊断过程中扮演着至关重要的角色。诊断ACA需综合评估临床表现、脑脊液分析、神经影像学检查、抗神经抗体检测以及相关共病等诊断指标。为确保ACA诊断的标准化，专家组依据科学研究证据与专业经验，制定了ACA诊断标准共识，并推荐使用。本文将这些推荐意见整理如下，供神经内科医生参考。

一、辅助检查与评估流程

（一）脑脊液与抗体检查

推荐意见：对病因不明的急性或亚急性小脑综合征患者，建议完善抗神经抗体检测，一般需要同时检测血清及脑脊液标本。抗GAD小脑共济失调以脑脊液阳性为准；对于其他抗体，血清和（或）脑脊液抗神经抗体阳性均有诊断意义。

（二）神经影像学

推荐意见：具有急性或者亚急性小脑综合征患者，建议及时行头颅磁共振检测。病初头颅MRI小脑无明显萎缩，对ACA的诊断具有一定提示意义。

（三）系统性检查

推荐意见：对病因不明的急性或亚急性小脑综合征患者，建议完善抗甲状腺抗体、抗SSA/SSB等系统性自身抗体检查。在没有系统性症状指向GA时，不建议筛查抗麦胶蛋白抗体。

（四）基因检测

推荐意见：对于存在共济失调家族史、起病时小脑萎缩明显、脑脊液无炎性反应的患者，如不能明确病因，建议完善遗传性共济失调基因检查。

（五）检查评估项目

ACA的诊断需要综合患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和遗传学等结果，进行合理的鉴别诊断，才能确诊。ACA检查评估项目见表1。

表1 自身免疫性小脑共济失调的检查评估项目

注：SARA：共济失调等级评价量表；ICARS：国际合作共济失调量表；ANA：抗核抗体；CT：电子计算机体层扫描；PET⁃CT：正电子发射计算机体层摄影

二、6种不同病因的ACA的鉴别诊断

不同病因的ACA在临床特征和预后等方面有所不同。ACA多呈亚急性起病，也有急性起病者，个别病例隐匿起病。小脑共济失调是ACA的核心症状，以步态共济失调最常见，其次为肢体共济失调、头晕（或眩晕）、构音障碍、眼震等。ACA也可合并小脑以外的神经系统损害以及神经系统以外的系统性自身免疫病。6种不同病因的ACA鉴别诊断如下。

（一）PCD的诊断标准

PCD的诊断主要根据患者临床表现、相关抗体以及肿瘤学检查结果。确诊的PCD必须同时具备小脑综合征、抗神经抗体阳性与恶性肿瘤3个要素。专家组参考2021年PNS诊断标准将PCD的诊断水平分为3个级别：确诊的、很可能的与可能的，并修订PCD诊断标准、予以推荐（表2）。

表2 PCD的诊断标准

注：抗SOX1抗体常与抗VGCC抗体、抗Hu抗体同时出现；SOX1：Y染色体性别决定区相关高迁移率组盒蛋白-1；PCA2：浦肯野细胞抗体2型；KLHL11：Kelch样蛋白11；VGCC：电压门控钙通道；mGluR1：代谢型谷氨酸受体1；CASPR2：接触蛋白相关蛋白2

PCD相关抗体/恶性肿瘤包括：抗Yo抗体/乳腺癌或卵巢癌、抗Tr抗体/霍奇金淋巴瘤、抗KLHL11抗体/精原细胞瘤及畸胎瘤等生殖细胞肿瘤、抗SOX1抗体/小细胞肺癌、抗PCA2抗体/肺癌或乳腺癌、抗Ri抗体/乳腺癌或肺癌等。对于肿瘤高风险抗体（合并肿瘤比例>70%）阳性的患者，若初次就诊时肿瘤筛查阴性，随诊中仍应继续定期行肿瘤筛查。

鉴于2021年PNS诊断标准的“确诊标准”的敏感度相较于2004年PNS诊断标准较低，而其“很可能的诊断标准”（评分6~7分）可以达到2004年PNS的确诊标准，因此，在临床工作中，仍应积极诊治“很可能的PCD”患者，特别是在抗神经抗体检测可及性不足或者抗体阴性的情况下。

（二）抗GAD小脑共济失调的诊断标准

专家组参考Graus等关于抗GAD抗体相关神经免疫病的诊断建议，制订了抗GAD小脑共济失调诊断标准，并予以推荐（表3）。

表3 抗GAD小脑共济失调诊断标准

注：当患者存在较高滴度（1∶32及1∶32以上）血清抗GAD抗体，但相关检查结果不支持抗GAD抗体鞘内合成，应诊断“很可能的抗GAD小脑共济失调”

（三）抗mGluR1小脑共济失调的诊断标准

根据前期中国PACA队列研究提出的PACA诊断标准，共识专家组对2020年国际工作组PACA标准进行了调整修订，并予以推荐（表4）。确诊PACA需要同时符合诊断标准中的4项条件。

表4 PACA的诊断标准

注：a亦可伴有非致残性的神经系统其他异常，例如锥体束征、周围神经病等；b血清和（或）脑脊液；c此条未限定抗体的检测方法。CBA：基于细胞的检测法；TBA：基于组织的检测法

PACA诊断相关抗体包括系统性自身免疫病相关抗体和小脑神经元相关抗体（表5）。后者的靶蛋白多数参与胞吞/胞吐过程（如抗Ca/ARHGAP26、抗Septin-5、抗TRIM9/67），或者参与mGluR1介导的胞内信号通路（如抗Sj/ITPR-1、抗Homer-3、抗PKCγ)。这些抗体种类繁多，但抗体阳性病例罕见，抗体是否具有致病性尚待研究确认。在PACA诊断标准中，抗体阳性作为可选的诊断条件之一，不是必需条件。

表5 原发性自身免疫性小脑共济失调相关自身抗体

注：CRMP2：塌陷反应调节蛋白2；ITPR⁃1：肌醇1，4，5-三磷酸受体1型；ARHGAP26：RhoGTP酶激活蛋白26；EEF1D：真核翻译延长因子1δ

对于抗mGluR1小脑共济失调、自身免疫性脑炎相关小脑共济失调以及GA，由于在我国人群中相对罕见、或缺乏公认的诊断标准，因此结合专家经验并参考文献报道，提出诊断要点如下。

（四）PACA的诊断

1.急性或者亚急性小脑共济失调，可合并脑病表现。

2.脑脊液可有淋巴细胞轻度升高或者特异性寡克隆区带阳性。

3.血清和（或）脑脊液抗mGluR1抗体阳性。

4.除外其他病因。

（五）自身免疫性脑炎相关小脑共济失调的诊断

1.小脑共济失调与脑炎症状相继或同时出现。

2.脑炎综合征与辅助检查结果符合自身免疫性脑炎的诊断标准《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022版）》。

3.除外其他病因。

（六）GA的诊断

1.隐匿起病的小脑共济失调，可合并感觉运动性周围神经病、肌阵挛等。

2.可伴有乳糜泻、疱疹样皮炎等其他谷蛋白超敏表现，肠黏膜活组织检查可有小肠绒毛萎缩、隐窝增生、炎细胞浸润等改变。

3.血清抗麦胶蛋白抗体阳性。

4.除外其他病因。

参考文献：

[1].中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组，中国罕见病联盟自身免疫性脑炎专业委员会.自身免疫性小脑共济失调诊断专家共识[J].中华神经科杂，2024，57（8）：830-839.

本文来源：神经时讯

责任编辑：老豆芽

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。