奥美拉唑or西咪替丁or硫糖铝？这些胃粘膜保护剂应该怎样选择？

作者：宠物医师网编委会

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前言

胃酸在正常生理学中的重要性是毋庸置疑的。参与胃酸分泌的主要介质是乙酰胆碱、胃泌素和组胺（图1）。这些配体与胃壁细胞上的各自受体结合，它们不同的细胞内信号传导机制汇聚到最终的共同通路上，以激活质子泵。质子泵的有效性体现在其将腔内pH值降低。

当胃粘膜屏障提供的保护机制与胃酸和胆汁酸等腐蚀剂之间不平衡时，常常会发生糜烂和溃疡。溃疡进一步发展可能会导致出血和胃肠道穿孔。因此，有必要尽可能消除造成损伤的根本原因，并开始使用胃保护剂进行治疗，通过增加胃 pH 值或增强胃粘膜屏障来保护受损上皮免受腐蚀性胃内容物的侵害，常用的胃黏膜保护措施包括胃酸分泌抑制剂、细胞保护剂和抗酸药。

图 1 三种酸性促泌剂（乙酰胆碱、胃泌素和组胺）刺激胃壁细胞释放氢离子进入胃腔。ACh = 乙酰胆碱；CCK2 = 胆囊收缩素2；ECL = 肠嗜铬样；ENS = 肠神经系统。from Medical Physiology, 3rd ed, by WF Boron and EL Boulpaep, 2016.

一、胃酸抑制剂

胃酸分泌抑制剂被推荐作为猫食管炎和胃十二指肠溃疡的一线药物治疗，被认为优于本文中评论的其他胃保护剂。胃酸抑制剂包括组胺-2受体拮抗剂 (H2RAs：例如法莫替丁、雷尼替丁和西咪替丁) 和质子泵抑制剂 (PPis：例如泮托拉唑、埃索美拉唑、奥美拉唑和兰索拉唑)。

1 组胺受体拮抗剂

H2RA通过竞争性抑制壁细胞上的组胺-2受体来减少胃酸分泌。雷尼替丁对猫来说是无效的胃酸抑制剂。西咪替丁被认为效力不如法莫替丁，并且可能具有更高的副作用风险。因此，当需要抑制胃酸时，仅建议对猫使用法莫替丁。

与雷尼替丁一样，法莫替丁促进胃排空的作用较弱，大剂量使用才有轻微的促胃排空效果。法莫替丁可以口服、皮下或静脉注射。目前研究已证明以恒定速率输注 (CRi) 方式给药的法莫替丁非常有效，猫静脉注射法莫替丁不会引起溶血。口服法莫替丁仅在需要弱酸抑制或一次性情境使用（例如麻醉前给药）时才是一种可接受的选择，当怀疑有严重的酸相关疾病时不建议使用。

2 质子泵抑制剂

PPis 以前体药物的形式给药，需要激活的壁细胞小管的酸性环境才能转化为活性形式。一旦激活，药物就会被困在小管中，在那里不可逆地与质子泵结合，使酸泵永久失效。

PPis 有口服和注射剂型。有一项临床前研究（同样是胃瘘插管猫模型）评估了奥美拉唑静脉推注与法莫替丁相比的抑酸效果。虽然法莫替丁具有相同的快速抑酸效果，但奥美拉唑在 24 小时内的抑酸效果更持久。因此，当需要长时间抑酸时，例如治疗胃十二指肠溃疡时，奥美拉唑或埃索美拉唑比法莫替丁更受欢迎。

较新的PPis，例如右兰索拉唑和兰索拉唑，用于治疗人类的胃酸相关疾病。在美国兽医内科学院 (ACViM) 发布关于狗和猫胃保护剂的共识声明时，尚不清楚这些较新的配方是否具有任何优势，但后来确定，与埃索美拉唑或奥美拉唑相比，右兰索拉唑和兰索拉唑是无效的酸抑制剂，不应用于猫的胃酸抑制。

此外，由于 PPis 需要壁细胞小管的酸性环境才能转化为活性形式，而 H2RA 会降低壁细胞的酸度，因此当目标是积极抑制酸时，治疗食管炎或胃十二指肠溃疡，不建议同时使用H2RA和PPi。

肠溶包衣奥美拉唑片可以分割，以帮助为猫科动物患者提供最佳剂量。尽管分割的药片在给药的最初几天可能效果不佳，但继续使用有助于提高胃液 pH 值，并在胃中提供“肠溶包衣”，以防止药片过早降解。

据报道，猫使用奥美拉唑会产生几种不良反应，包括服药期间肠道菌群轻微改变（菌群失调）。与抗生素不同，菌群失调会在停药后数天内消退。接受长期 PPi 治疗（⩾ 60 天）的猫如果突然停药也可能会经历反弹性胃酸分泌过多；因此，建议长期使用后逐渐减量。

二、细胞保护剂

另一类重要的胃保护剂是通过细胞保护作用恢复胃粘膜屏障的药物，即硫糖铝和钡制剂。在胃的酸性下，硫糖铝分解成蔗糖八硫酸盐和氢氧化铝。蔗糖八硫酸盐与溃疡部位富含蛋白质的渗出物形成稳定的结合，有助于防止酸扩散到胃食管上皮，并保护溃疡部位免受胃蛋白酶的蛋白水解作用。氢氧化铝具有轻微的酸缓冲能力。

研究表明，硫糖铝在加速胃十二指肠溃疡愈合方面比安慰剂效果更好，硫糖铝应以浆液形式而不是完整的药片形式给药，并安排好给药时间，将硫糖铝的给药与其他依赖胃酸的药物（例如 PPis奥美拉唑等）联合使用时，建议间隔两小时以上。

硫糖铝应仅在动物水分充足时给药，对于患有慢性肾脏疾病 (CKD)的动物，使用硫糖铝时要注意便秘、血容量不足，加剧氮质血症。从人类医学推断，虽然硫酸铝对食管炎患者的愈合率没有显著影响，但它似乎对受刺激的黏膜有舒缓作用，比安慰剂更早提高患者的舒适度。无论如何，治疗食管炎最有效的药物是PPi。

钡和硫糖铝一样，被认为具有保护粘膜的作用和止血特性。然而，据作者所知，目前还没有研究评估钡对猫胃肠道出血的作用。在人类中，钡可有效治疗下消化道出血，但必须权衡给呕吐患者服用钡的风险（即致命吸入性肺炎）与潜在益处。

三、前列腺素类似物/米索前列醇

内源性前列腺素有助于通过刺激富含碳酸氢盐的粘液分泌、增强粘膜血流和促进上皮细胞更新来维持健康的胃肠道。米索前列醇是一种合成的前列腺素 E1 类似物，据称具有类似的功效。然而，这种药物已被证明仅在非甾体抗炎药 (NSAID) 引起的胃损伤的情况下保护狗，并且仅在损伤发生前服用。评估米索前列醇在猫身上使用情况的研究不足，与狗相比，猫中 NSAID 引起的胃肠道损伤似乎并不常见。处理米索前列醇时应小心谨慎，因为它可能会导致孕妇和母猫流产。

四、抗酸药

抗酸药，如碳酸钙、氢氧化铝和氢氧化镁，可中和胃酸。然而，由于没有固有的抑酸机制，这种效果是暂时的。一种潜在的解决方案是增加给药频率，但这对猫科动物患者来说可能有问题。抗酸药的好处是促进前列腺素的产生，并为疼痛的溃疡或糜烂性病变提供局部镇痛。如果开具抗酸药，应将其用作辅助治疗，而不是主要治疗。由于抗酸药会中和胃酸，它们可能会干扰其他胃保护剂（如胃酸抑制剂和细胞保护剂）的功效。因此，建议尽可能将这些药物的口服给药间隔 1-2 小时。

五、营养成分

食物中补充的膳食纤维在服用 NSAID后的溃疡形成中起着重要作用。在另一项研究中，同时补充果胶和纤维素可减少服用 NSAID后的病变形成,此外，其他可溶性纤维，如聚葡萄糖和瓜尔胶，已被证明具有保护作用。

参考文献：Katie Tolbert and Eric Stubbs, RATIONAL USE OF GASTROPROTECTANTS IN CATS An evidence-based approach, Journal of Feline Medicine and Surgery (2024) 26, 1–9

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