揭开贫血“案情”的幕后——一例MDS-biTP53的MDT联合诊断案例分享

【第四届检验与临床（血液与体液）思维案例大赛总决赛稿件】

作者 | 陈泽1，杨炳钦2

单位 | 福建省南安市医院(上海大学附属医院) ：1.检验科，2.血液肿瘤科

前 言

骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes，MDS)是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)转化，血象表现两系及以上减少居多，极少数情况诊断MDS时伴单系减少或轻微减少。

然而本次研究关注的案例中，患者因血液检查结果显示血细胞计数呈现出非典型的变化，即“两高一低”同时，伴多个血象指标异常升高，将疑难杂症的特性鲜明地展现出来，对临床的诊断决策产生了复杂的影响。

然而，检验科通过血细胞人工分析发现了意想不到的线索，这促使医技科室与临床团队进行沟通。得益于这一关键发现，检验科荣幸地被邀请参加多学科（MDT）会诊，借此机会，双方针对这次案例共同提出了独特分析和诊断策略。

案例经过

患者，58岁男性，因“反复头晕乏力”2月余就诊我院,入院前10余年因消化道溃疡就诊我院行胃切除，2年前于外院诊断食管恶性肿瘤并进行放化疗1年。

体格检查:神志清醒，贫血面容，血压：160/74mmHg,心脏：心率103次/分，心律齐，无杂音，无心包摩擦音。肺部无啰音，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝未触及，脾未触及，双下肢无浮肿。

首次血常规结果:WBC 14.08×10^9/L，嗜酸性粒细胞比率5.3%，未成熟粒细胞比率34.6%，RBC 3.95×10^12/L，HGB 62 g/L，MCV 58.9fL，MCH 15.6pg，MCHC 266g/L，PLT 481×10^9/L。

血片镜检结果:成熟红细胞大小不均，畸形严重；粒细胞左移明显，以早、中、晚幼粒细胞为主,部分粒细胞形态异常，包括核固缩、核分叶不良、双核粒等，偶见典型原幼细胞；嗜酸嗜碱性粒细胞增多；计数100个白细胞可见有核红细胞25个,血小板成簇聚集，大血小板可见。

其他检查:尿液分析、粪便FOB、叶酸和Vb12、血铁四项、血液肿瘤指标、头部CT等未见明显异常。完善骨髓形态学（Morphology）、病理活检、免疫学(Immunology)、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular）检测，参考第五版WH0血液肿瘤分类和ICC 2022版确诊骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrom ,MDS）伴TP53双等位基因失活伴复杂核型，即MDS-biTP53。

临床案例分析

(1)中年男性因持续两个月的头晕和乏力症状前来就诊。入院后，头颅CT检查并未发现显著异常(图1)；

图1 CT检查，影像提示无明显颅内病变

(2)血液检测结果显示小细胞低色素性贫血，在排除了颅内疾病的可能后，初步判断患者的头晕和乏力症状很可能与贫血有直接关联。考虑到患者贫血类型的特征，可能的病因包括缺铁性贫血、肿瘤相关贫血、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血以及溶血性贫血等，这些疾病都是需要进一步排查的对象。

(3)为了深入探究贫血的确切原因，进一步完善血铁三项、铁蛋白、生化、消化道肿瘤指标等相关检查，结果(图2-4)所示；为后续的病因分析提供了坚实的数据基础。

图2 生化、血铁三项检测

图3 相关肿瘤指标检测

图4 铁蛋白检测

(4)在对患者的其他血液学检查中，血清铁、总铁结合力和血清铁蛋白的检测结果处于正常范围，排除了缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血的可能性。患者的间接胆红素水平也显示出非溶血性贫血的特点，且患者并未报告酱油色尿，进一步降低了溶血性贫血的可能性。

甲胎蛋白和癌胚抗原的检测结果并无异常升高，因此肿瘤引起贫血的可能性不大。此外，血常规中的红细胞计数和红细胞压积保持在正常水平，加上患者否认地中海贫血家族史，这也减少了地中海贫血的可能性。

(5)综上，患者的贫血原因可能是其他非典型或特发性因素导致，贫血案情变得扑朔迷离。就在这时，临床血液科收到来自检验科提供的线索，立即邀请检验科参与MDT会诊，经过深度的专业讨论和临床实践后，决定对这位患者的贫血状况进行更深入的探索。

为了确认其贫血是否源于潜在的血液系统疾病，采取了至关重要的一步，即实施了骨髓穿刺并附带活组织检查（骨穿+活检），检验科的初步发现以及对骨髓形态学的分析报告将为后续的诊断和治疗提供关键依据。

检验案例分析

(1)中年男性患者入院首次血常规结果(图5)、镜检结果(图6-7)；

图5 血常规结果(左)；DIFF通道(右)

发现异常高荧光强度区域，提示可能存在原幼细胞、异常淋巴细胞、未成熟粒细胞、核左移等。RBC通道单纯主峰线左移明显，峰底变宽，提示小红细胞增多,不均一性贫血,红细胞计数正常。PLT曲线大幅度升高，并且出现翘尾现象，考虑可能存在小红细胞或者大量红细胞碎片干扰。

图6 镜检分类结果

红细胞大小不均，畸形严重;未成熟粒细胞明显增高，以早、中、晚幼粒细胞为主,同时伴嗜酸嗜碱性粒细胞增多。计数100个白细胞可见有核红细胞25个,血小板成簇聚集。

图7 PB瑞吉染色1000x

成熟红细胞形态异常，大小不一，畸形严重；粒细胞部分形态异常，包括核固缩、核分叶不良、双核粒等，偶见典型原幼细胞。

由于小细胞低色素性贫血并结合血涂片可见成熟红细胞大小不一，再加上血球仪RBC通道提示，首先勾起我们思考的方向同样是缺铁性贫血（IDA）、铁粒幼细胞性贫血(SA)。但是查阅各项相关指标，血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁饱和度等并无明显变化以及外周血细胞计数呈现出非典型的变化，即“两高一低”同时，伴多个血象指标异常升高，让我们不得不重新思考疾病方向。

(2)WBC结果14.08×10^9/L，血小板增高。血涂片分类结果提示未成熟粒细胞增高，(早+中+晚)幼粒细胞>10%,同时伴嗜酸嗜碱性粒细胞增多，有核红细胞出现,血小板成簇聚集，大血小板易见，粒系病态造血可见。

因既往有恶性肿瘤化疗史，故而先考虑是否由于放化疗或是感染引起的异常血象。经调查了解该患者一年前已停止放化疗，因此化疗导致的病态造血可能性低。其次，外周血虽然发现大量有核红细胞，由于没有找到明显的溶贫证据，故进一步考虑恶性血液病可能,将线索提供临床，建议给予骨髓穿刺术，(图8-11)展示了详细的骨髓细胞学染色图片。

图8 骨髓涂片，瑞吉染色100x

图9 骨髓涂片，瑞吉染色1000x

图10 骨髓涂片，PAS染色1000x

图11 骨髓涂片，组化FE染色

(3)骨髓细胞形态学(Morphology)提示巨核细胞增生异常明显，以单圆、多圆核巨核细胞为主，微小巨核偶见，血小板成簇聚集。粒系增生尚活跃，可见核固缩、核穿孔、核分叶不良、双核粒细胞，以及偶见原幼细胞成堆聚集；其次是红系增生明显活跃，可见核出芽、核溶解、核间桥，胞浆空晕现象提示可能存在环形铁粒幼细胞(ringed sideroblast,RS)。但是粒/红两系在进行两次以上病态计数皆<10%，因此，单纯的诊断MDS存在一定风险。

(4)但值得注意的是，中年患者骨髓增生活跃，并可见病态造血，种种痕迹告诉我们这很可能就是一个典型的MDS或MDS/MPN患者，尤其是表现以有核红细胞增生为主的情况下，此时一定要加做Fe染色或者PAS染色，观察有核红细胞是否阳性反应(MDS患者一般呈阳性反应)。

通过PAS染色计数100个有核红细胞，部分红细胞呈阳性反应(以中晚幼红为主)。骨髓铁染色计数100个有核红细胞，发现环形铁粒幼红细胞占19%。有相关研究表明RS与SF3B1基因相关，但不一定绝对。WHO 2016对RS定义提出即使多次分类病态有核红<10%，SF3B1正常，但RS>15%,等同于SF3B1突变，依旧支持红系病态造血现象。

(5)除此之外，需注意该患者外周血除了单系减少之外还伴白细胞和血小板增多。此时患者WBC 14.08×10^9/L，PLT 481×109/L，这个时候对细胞形态学初步结论的把控需格外小心，单从患者入院的第一次血象、骨髓象分析，符合2016版WHO MDS/MPN诊断标准。

也就是说，在MICM其他报告结果出具之前同样要考虑MDS/MPN待排，或者持续跟踪患者外周血白细胞和血小板的变化，如果白细胞、血小板持续增多，则可考虑MDS/MPN-RS-T，反之，若只是一过性增多或持续性减少，结果更倾向MDS-RS。

持续跟踪并对患者的WBC、PLT进行矫正(见图12)，发现WBC、PLT持续下降，不符合2016版WHO MDS/MPN判断标准，且患者并未表现肝脾肿大，因此形态学倾向MDS-RS。

图12 血常规跟踪，WBC、PLT持续下降

参考2016版WHO骨髓增殖性肿瘤及骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(Myelodysplastic syndrome/myeloproliferative tumors,MDS/MPN)分类标准，患者存在两系及以上病态造血，外周血细胞单系减少，骨髓中RS比例>15%,原幼细胞<5%，未见Auer小体，考虑骨髓增生异常综合征合并环形铁粒幼红细胞增多伴多系发育异常可能性大，但需排除单纯5q-细胞遗传学异常即MDS-RS-MLD，MDS(5q-)待排，(详细结果见图13)。结合骨髓细胞形态学(Morphology)分析，临床医师决定完善免疫学(Immunology)、细胞遗传学（Cytogenetics）及分子生物学(Molecular)检测，MICM诊断分型结果将作为本案例的最终诊断依据(见图13-18)。

图13 骨髓细胞形态学(Morphology)

提示患者存在两系及以上病态造血，RS比例>15%,原幼细胞<5%，未见Auer小体，考虑MDS-RS-MLD，MDS(5q-)待排。

图14，骨髓组织病理活检

同一时间提示巨核细胞异型增生、未成熟髓系前体细胞(ALIP)异常定位，MDS待排。

图15 免疫学(Immunology)骨髓流式细胞术

检测到约3.6%的原始细胞，表达CD34+、CD117+、CD13、HLA-DR，弱表达MPO，提示为髓系原始细胞，且粒系部分细胞明显异常伴CD56表达。该表型常见于MDS、MDS/MPN、MPN。

图16 分子生物学（Molecular）MPN相关基因筛查

BCR-ABL、JAK2、MPL、CALR等MPN常见基因未见突变，可排除其他骨髓增值性疾病可能。

图17 细胞遗传学（Cytogenetics）

在评估血液疾病的诊断过程中，是一个重要的参考依据。对于血细胞减少且伴有典型MDS核型改变者，即使细胞形态学病态造血不达标，依然能够诊断为MDS。该患者细胞培养后进行染色体核型分析20个细胞均为异常核型，异常核型>4%，属于复杂核型，该表型多见于MDS、AML、MPN。

图18 完善MDS相关NGS检测

发现该患者存在TP53双等位基因突变，且变异频率(VAF)>50%。

综合骨髓形态学（Morphology）、免疫学(Immunology)、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular）结果分析，参考第五版WH0血液肿瘤分类和ICC2022版，患者骨髓原始细胞<20%，存在TP53双等位基因变异，VAF≥50%，确诊骨髓增生异常肿瘤（myelodysplastic syndrom ,MDS）伴TP53突变伴复杂核型，即MDS-biTP53,属于极高危预后，中位生存期一般为0.5年 ，常规治疗法效率低下、也容易转化为急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)。

结合最新相关研究，临床给予该患者BCL-2抑制剂、TIM3拮抗剂以及CD47阻断剂等免疫疗法，目前取得了一定的疗效成果。然而，对于这些疗法能否显著改善患者的生存状况，仍需进一步的持续研究以确认其临床效益。

知识拓展

形态学是诊断MDS的基础，需要解决的核心问题就是什么是病态造血？病态造血不仅是三系造血细胞形态上的异常，也包括数量上的异常。一系或多系血细胞存在病态造血的形态学表现是诊断MDS的必备条件。

WHO诊断标准里明确提出判断各系是否有病态造血的定量标准为该系存在异常形态细胞≥0.1。如果没有明显的形态学依据，或者某系异常细胞占比不足10%，那么定义该系细胞处于病态造血要非常慎重。部分MDS患者血液学变化并不明显而且可能伴有克隆性染色体变化或癌基因突变等，因此，细胞遗传学检查和分子生物学必须列为MDS常规检测项。

除此之外，MDS的诊断还需注意与其他疾病进行鉴别，例如巨幼细胞贫血（megaioblastic anemia,MA)、不典型再生障碍性贫血（atypical aplastic anemia,AA）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH）、急性红白血病(acute erythroleukemia,M6)、特发性骨髓纤维化（idiopathic myelofibrosis.IMF）、慢性粒单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia,CMML)、MDS/MPN-伴中性粒细胞增多以及MDS/MPN-伴SF3B1突变和血小板增多(原WHO 2016版MDS/MPN-RS-T)、MPN-U等疾病具有一定相似的血象和病态造血，在细胞形态学上容易混淆，需结合相关诊断标准进行区分。

文章案例诊断骨髓增生异常综合（myelodysplastic syndrom ,MDS）无疑，其特征根据WHO 2008年的分型标准，归类为难治性贫血伴多系发育异常伴环形铁粒幼细胞增多（RCMD-RS）。

然而，随着版本更新，到了2016年，同样病症被重新定义为骨髓增生异常综合征伴环形铁粒幼细胞增多伴多系发育不良(MDS-RS-MLD）。最新的2022年修订版进一步细化了分类，将MDS伴TP53双等位基因失活(MDS-biTP53)定义为一个独立亚型，这个亚型对骨髓原始细胞比例没有要求,因此骨髓原始细胞小于20%的MDS,只要存在TP53双等位基因失活且VAF≥10%就符合这一亚型，患者的特定情况符合MDS-biTP53的诊断特征。超过90%的骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrom ,MDS）伴TP53基因突变患者合并复杂核型，属于极高危预后，中位生存期一般为0.5年。

案例总结

在现代科技高度发展的背景下，自动化和信息化设备无疑极大地推动了医学检验的进步。然而，在这个进程中形态学的重要性依旧不容忽视。细胞数量和形态变化的综合分析和诊断，对于准确诊断血液系统疾病至关重要，它不仅是血液系统疾病的侦查手段，也是影响临床后续决策的重要依据。因此，检验与临床科室之间的紧密协作，双向信息交流，对于促进医疗服务质量的提升以及为解决当前诊疗难题提供新的视角具有重要意义。

本次案例正是因为检验人员通过细致的观察和分析，从患者的外周血涂片中发现了重要线索，引发了医技与临床科室的紧密合作，共享了病人的临床数据和实验室结果，共同对病情进行了深入的探讨和诊断，逐步揭示了贫血这一病症背后的病因或潜在影响因素，最后通过系统性分析得出准确结论。同样强调了检验与临床合作的重要性，不仅可以帮助解决临床中的复杂和疑难病例，提升临床决策的准确性，也能为贫血的预防和治疗提供新的见解。

专家点评

李景岗 福建省协和医院血研所细胞形态室 副主任医师

随着测序技术的迅猛进步和广泛应用，WHO对于MDS的诊断分类方法已经发生了显著变化。传统的诊断依赖于形态学的精细分析，如今正逐渐向遗传学和分子生物学领域转移，以适应新技术带来的新理解。最新的2022年骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrom ,MDS）进一步细化了分类，引入了TP53双等位基因失活作为一个独立亚型。这个亚型对骨髓原始细胞比例没有要求，只要有TP53双等位基因失活就符合这一亚型。而在ICC2022中，还根据骨髓原始细胞比例分为MDS-TP53(0~9%)和MDS/AML-TP53(10%~19%)。在ICC2022中 ，MDS合并 TP53 双等位基因突变，或MDS合并TP53单等位基因突变伴复杂核型均可诊断 MDS-TP53,MDS/AML合并任意TP53突变即可诊断MDS/AML-TP53,以上两个亚型均定义 TP53 基因突变 VAF≥10% ,这个亚型对骨髓原始细胞的比例不作要求，只要患者的骨髓细胞中存在TP53双等位基因突变，即使骨髓细胞比例低于20%，也会符合MDS-biTP53的诊断标准。因此，文章患者的特定情况符合MDS-biTP53的诊断特征。该案例真实、可靠，具有很高的研究价值和分享意义。

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼