医保支付改革后，中高端商业医疗险如何回应市场需求？

医保支付在近期迎来重磅改革。今年7月底，国家医保局正式印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称“通知”）。

在通知发布会上，国家医保局的相关工作人员表示，DRG改革一方面能够更加科学地配置医疗资源，促进医院精细化管理。另一方面能够有效减少“大处方”“大检查”，减少患者不必要的医疗支出，为老百姓省下更多“救命钱”。

然而在此基础上，除了满足基本的医疗保障外，部分人群可能有高端治疗或自费项目的需求，这就需要一份商业保险作为补充。

目前，寿险行业正在通过产品创新来补充医保留下的空白。中意人寿以“成为客户终身伙伴”为导向，不断进行产品的创新和开发，完善并优化产品结构，中意尊享世家医疗保险（以下简称“尊享世家“）正是在这样的背景下应运而生。

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01

DRG/DIP医改推进

高品质医疗消费升级

7月23日，国家医保局举行按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案新闻发布会。

会上，相关负责人介绍，2019年起，我国启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。到2021年，试点地区均进入实际付费阶段，形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心病种，完善了技术规范及经办规程。

2022年起，在总结试点经验的基础上，国家医保局以全面推开DRG/DIP付费为目标，启动了2022—2024年支付方式改革三年行动计划。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。

另据新华网报道，传统上，医保基金采取“按项目”的方式，先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。

这种方式的优点是简单便捷，医生开什么处方、要求患者做什么检查，医保按照规定的比例支付报销即可。但这种传统模式也可能诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”等现象。

DRG/DIP改革后，不论治疗过程使用了多少药物、耗材，都有提前设定的付费标准。

由于就医需求的差异性，一些有条件的患者可能追求更高品质的治疗及药品，转向去特需部及私立医院就诊，市场上对于中高端商业医疗险的需求也应运而生。

中国消费者协会今年8月30日发布的《健康产业消费趋势发展报告》亦指出，随着生活水平与健康素养的显著提升，人们在健康领域的消费观念与消费需求发生了如下变化：追求更高品质、更具个性化的健康产品和服务。

伴随着医疗险市场的快速发展和消费者“高品质需求”的持续增加，保险公司纷纷在医疗保险服务的质量上做文章。中意人寿“尊享世家”的推出，正是致力于满足这部分对品质医疗有需求的群体。

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02

健康产业持续扩大

中意人寿全新中端医疗险问市

随着“健康中国”战略的不断推进，健康产业的市场规模持续扩大。

中国消费者协会8月30日发布的《健康产业消费趋势发展报告》显示，2024年中国大健康产业总收入规模将达到9万亿元，相较于2021年8万亿元的总额实现了显著跃升。国家统计局公布的数据显示，2024年上半年，我国医疗保健的居民消费价格同比增长1.4%。人均医疗保健消费支出1271元，同比增长4.2%，占人均消费支出的比重为9.3%。

央行近日发布的《2024年第二季度城镇储户问卷调查报告》显示，未来3个月准备增加支出的项目，居民选择比例最高的为旅游，占比27.8%；其次是教育，占比27.5%；医疗保健紧随其后，占比25.2%。

这其实也和近年来我国中等收入群体规模不断扩大，中等收入群体比重明显上升有关。

根据今年5月发表在武汉大学学报上的论文《中等收入群体的规模测度与特征分析》数据，2002年我国中等收入群体规模仅有728.5万人，2019年已经超过5亿人，拥有世界上规模最大的中等收入人群。与之相对应，中等收入群体比重不断提升，从2002年的不到1%到2020年这一数值达到36.79%，实现了跨越式发展。

何为中等收入群体标准？按照国家统计局标准，即家庭年收入（典型的三口之家）介于10万—50万元（2018年价格）。

波士顿咨询发布的《2023中国未来消费者报告》显示，预计从2022年到2030年，中国将再增8000万中产及以上人口。

“随着人口结构一系列深刻变化，中产人群的崛起催生了品质健康消费需求，更舒适的就医体验逐渐成为越来越多民众的刚性需求，中高端健康消费正在逐步扩张。”波士顿咨询报告指出。

中意人寿推出的中端医疗保险“尊享世家”就致力于成为中产人群的“贴心医疗管家”，满足中产人士对于更高质量医疗服务、更广泛医疗保障的需求。

兼顾高品质与灵活性的“尊享世家”有四大保障责任范围，其中，三个为必选责任，丰富日常保障，包括一般住院医疗保险金、重度疾病住院医疗保险金和特定药品费用医疗保险金。还有一个为可选责任（即门急诊医疗保险金），可以帮助进一步完善中产群体的医疗保障，同时满足其个性化的医疗需求。

同时，“尊享世家”可覆盖符合合同约定的高端药品给付，便于消费者轻松获得优质药品资源。

重视身体健康的中产群体，往往更希望及时获得优质的医疗资源。“尊享世家”致力于让消费者享受到全国优质医疗资源，以治疗“脑卒中”效果很好的北京某三甲医院为例，无论社保在哪里，都可以去该医院看病，超出社保报销范围并符合合同约定的治疗费用可由“尊享世家”给付。

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03

医疗险赛道将持续拓宽？

中意人寿专注保障型产品开发

随着国家多层次医疗保障体系的完善，人民群众多层次、多样化、个性化的健康保障需求愈发凸显，商业保险也在深入改革。

《中国银行保险报》相关文章指出，2023年我国商业健康险市场保费规模为9035亿元，较上年同期增长4.4%。其中医疗险正在开始出现分化，中高端医疗险具有较大增长潜力，同时普惠型医疗险也持续向下探底，健康险市场在分化中如何寻求合力，也需要仔细思考。

社会医保对于大多数人而言都是一份不可或缺的保障，而不断迭代升级的商业健康险，对于消费者逐渐增多的个性化需求来说，无疑是锦上添花。中意人寿正是抓住了这一市场契机，力求满足中产群体的高品质医疗需求，并且也将不断创新产品和服务模式，力求更好满足居民健康保障需求。

作为中国入世后首家获准成立的中外合资保险公司，中意人寿近年来持续深耕产品和服务创新，全新中端医疗保险“尊享世家”致力于为客户提供“尊贵医疗保障 品质就医体验”。

随着保险业在产品服务创新方面的不断深入，中意人寿还将不断突破，锐意进取，持续发挥保险公司社会“稳定器”和经济“助推器”的作用，为消费者筑牢人身与资产保障的城墙，积极践行“金融为民”的行业发展理念，坚守公司“成为客户终身伙伴”的使命。

具体保险责任、责任免除、等待期等条款以保险合同、产品说明书为准。

保险公司不得违规销售非保险金融产品，请勿参与非法集资。

中意人寿保险有限公司总部地址：北京市朝阳区光华路5号院世纪财富中心1号楼15、16层。

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