下消化道出血如何选药？一文总结用药方法和禁忌！

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下消化道出血的用药选用。

撰文 |高丽丽

消化道出血为屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠出血、结直肠出血，常以便血为主要临床表现[1-2]。

小肠出血常见病因：小于40岁有炎症性肠病（克罗恩病）、Meckel憩室、肿瘤、息肉综合征、Dieulafoy病等；大于40岁有血管畸形、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）相关性溃疡、Dieulafoy病、应激性溃疡、小肠憩室、肿瘤、缺血性肠病等；结直肠出血常见病因有结肠肿瘤、结肠憩室病、缺血性结肠炎、急性感染性肠炎、结肠病变外科/内镜治疗术后出血、结肠溃疡性病变、药物（NSAIDs、阿司匹林、抗血小板药物、抗凝药物）等[1]。

小肠出血若出血病变部位不明或病变弥漫，不宜用内镜治疗、血管造影栓塞治疗、手术治疗和治疗无效者，可考虑药物治疗，生长抑素及其类似物、沙利度胺有一定疗效[1]。

结直肠出血的止血药物有生长抑素、蝮蛇蛇毒血凝酶、垂体后叶素、去甲肾上腺素等，但目前缺乏临床研究评价其止血的疗效[1]。

01

生长抑素及其类似物

如奥曲肽、兰瑞肽，可抑制血管生成、增加血管阻力、减少内脏血流量、增强血小板聚集、抑制下消化道活动性出血，对消化道血管发育畸形所致的出血有效，可用于防治小肠血管扩张引起的再出血、多发血管畸形所致的小肠出血，其对胃肠道毛细血管扩张、蓝色橡皮大疱痣综合征所致的慢性消化道出血有效[1-5]。

推荐先用奥曲肽皮下注射100µg，3次/d，共4周，第2周起使用长效奥曲肽20mg肌内注射、每月１次，疗程6个月；或兰瑞肽（长效生长抑素八肽类似物）肌内注射90mg、每月1次[1]。

注意事项：可见腹泻、腹痛、恶心、便秘、胃肠胀气、头痛、高血糖、头晕、局部疼痛、胆石症、胆囊炎、泥沙样胆结石、甲状腺疾病、糖耐量受损、呕吐、乏力、贫血、低血糖、血糖升高、心动过缓、呼吸困难、转氨酶升高、胰腺炎、关节痛、脱发、过敏反应等。

02

沙利度胺

抗血管生成药物，为谷氨酸衍生物，可抗血管生成，对消化道血管扩张所致的小肠出血有效，可用于多发血管畸形引起的小肠出血的治疗[1,2-5]。

沙利度胺建议100mg，1次/d或分次服用[1]。

注意事项：可见便秘、眩晕、嗜睡、倦怠、腹痛、疲劳、周围水肿、面部浮肿、焦虑、深静脉血栓、周围神经病变、多发性神经炎、致畸性、过敏反应、血栓栓塞、呼吸困难、肌肉无力、震颤、白细胞减少、中性粒细胞减少、低钙血症等。沙利度胺对胎儿有严重的致畸性，禁用于妊娠期女性患者[1,4]。

03

黏膜保护剂

如替普瑞酮、谷氨酰胺、瑞巴派特、米索前列醇等，可保护胃黏膜、增加黏膜血流、维持肠道黏膜屏障、稳定细胞膜、抗氧化，还对小肠黏膜损伤有防治作用，能降低NSAIDs相关小肠黏膜的通透性，可预防和治疗NSAIDs/阿司匹林所致的小肠黏膜损伤性出血[5-6]。

注意事项：替普瑞酮可见肝功能障碍、黄疸、便秘、腹泻、恶心、口渴、腹痛、腹胀、转氨酶升高、头痛、头晕、皮疹、胆固醇升高、血小板减少等。瑞巴派特可见过敏反应、白细胞减少、血小板减少、肝功能障碍、黄疸、嗜睡、眩晕、麻木、消化道反应、转氨酶升高、皮疹、咽喉部异物感、乳房痛、心慌、咳嗽、呼吸困难等，禁用于孕妇。米索前列醇可见头晕、头痛、寒战、发热、腹泻、腹痛、便秘、消化不良、胃肠胀气、恶心呕吐、皮疹、子宫出血、子宫破裂等，禁用于未采取有效避孕措施的育龄妇女、孕妇、计划妊娠的妇女。

04

肾上腺素

可直接作用于血管、收缩血管，对局部组织扩张有压迫作用，对较局限的小出血病灶尤其是血管性病变，或视野不清晰无法进行镜下治疗者，可经结肠镜插入注射针进行局部黏膜下注射治疗[1]。黏膜下注射最常用的药物为1:10000肾上腺素，通常与其他治疗方法联用[1]。

注意事项：可见高血压、心动过缓、心律失常、心悸、焦虑、头痛、呼吸困难、肺水肿、面部水肿、震颤、四肢发凉、心室颤动、皮疹等。禁用于高血压、糖尿病、器质性心脏病、甲状腺功能亢进、冠状动脉疾病、洋地黄中毒、心源性哮喘、外伤性与出血性休克者等。慎用于青光眼、帕金森病、精神神经疾病者。

处方挑战：

患者：男，60岁

临床诊断：小肠溃疡出血、冠心病（长期口服阿司匹林肠溶片）、哮喘

处方：

奥曲肽皮下注射100µg、3次/d

米索前列醇口服200μg、4次/d

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参考文献：

[1]下消化道出血诊治指南（2020）[J].中国医刊,2020,55(10):1068-1076

[2]中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）[J].中华儿科杂志,2024,62(7):607-615

[3]不明原因消化道出血诊治推荐流程（2012年3月上海）《修改稿》[J].胃肠病学,2012,17(7):426-429

[4]小肠出血诊治专家共识意见（2018，南京）[J].中华消化杂志,2018,38(9):577-582

[5]小肠出血中西医结合诊治专家共识[J].中国中西医结合杂志,2020:1-8

[6]胃肠道黏膜保护临床专家共识（2021年，福州）[J].中华消化杂志,2021,41(12):798-806

责任编辑：林零

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